Alopecia felina autoindotta e lesioni ulcerative testa-collo: paziente dermatologico, comportamentale o neurologico?

Spesso davanti a un gatto con lesioni escoriative/ulcerative crostose emorragiche a testa e collo oppure con alopecia felina autoindotta, si è inclini a credere che si tratti di presentazioni cliniche correlabili alla presenza di problemi dermatologici (infezioni, parassitosi, malattie immunomediate, autoimmuni, paraneoplastiche, neoplastiche…). Ma sarà sempre vero?

In realtà questi segni possono essere espressione anche di patologie neurologiche o comportamentali. Non a caso la SIDEV (Società Italiana di Dermatologia Veterinaria) ha organizzato un incontro interdisciplinare¹ con una dermatologa (dott.ssa Carla Dedola, Dipl. ECVD, con le veci di moderatrice), una patologa (prof.ssa Francesca Abramo, dell’Università di Pisa), una comportamentalista (dott.ssa Maria Chiara Catalani, presidente senior SISCA) e una neurologa (dott.ssa Antonella Gallucci, Dipl. ECVN) per fare il punto sulle conoscenze attuali dei disturbi neuro-psicogeni in dermatologia del cane e del gatto.

Alopecia felina autoindotta e dermatite erosiva ulcerativa di testa e collo: le diagnosi differenziali dermatologiche

In presenza di alopecia indotta dal leccamento e di lesioni erosive-ulcerative da grattamento a testa e collo sono da prendere in considerazione numerose patologie sia a carattere dermatologico sia comportamentali sia neurologiche.

Malattie dermatologiche con alopecia indotta dal leccamento e lesioni erosive-ulcerative da grattamento

• Ectoparassitosi
• Malattie su base allergica/ipersensibilità
• Malattie autoimmuni/immunomediate
• Malattie infettive: virali (herpesvirus, calicivirus) o fungine (dermatofitosi)
• Acne del mento
• Dermatite idiopatica facciale del gatto Persiano e Himalayano
• Malattie neoplastiche (es. carcinoma squamo cellulare, linfoma T epiteliotropo)

La parola al comportamentalista

Un gatto che vive in ambito domestico (indoor), per stare bene, deve poter disporre dei seguenti beni primari:

• un ambiente protetto dove sentirsi al sicuro e che rispetti le sue capacità olfattive
• luoghi peculiari e tra loro separati in cui alimentarsi (avendo sempre cibo disponibile ad libitum), in cui espletare i bisogni fisiologici (una o più lettiere, se presenti più gatti, con sabbia idonea e posizionate lontano dalle ciotole di cibo e acqua), dove poter effettuare le marcature (più tiragraffi in punti strategici), e dove rilassarsi o dormire indisturbati
• una buona relazione con i componenti della famiglia con cui vive (interazioni positive, consistenti e prevedibili)
• opportunità di gioco (importante l’attività di gioco predatorio e la stimolazione dell’attività ludica con nuovi giochi)
• libertà di esplorare gli ambienti domestici senza restrizioni
• poter uscire (balconi, finestre) e/o avere una visuale esterna
• l’esplorazione su tre dimensioni, tramite l’arricchimento ambientale (il gatto è un predatore ma anche una preda e ama stare in posti rialzati su più piani o in alto sopra mensole dove, oltre a osservare l’ambiente, sentirsi protetto e al sicuro)

Il comportamento somestesico

Cosa si intende per sensibilità somatica? Nell’uomo la sensibilità esterocettiva somatica, solitamente cosciente, raccoglie gli stimoli provenienti dall’esterno e permette di relazionarsi con l’ambiente. Il sistema somestesico presenta diverse modalità: tatto (riconoscimento di tutto ciò che viene a contatto con la cute); propriocezione (posizione del corpo nello spazio); dolore e sensazioni termiche. Il comportamento somestesico talvolta può diventare così accentuato da provocare lesioni auto-inflitte.

Il rilascio di neuromediatori come le endorfine determina piacere e senso di appagamento, da cui la ritualizzazione. Il continuo rilascio di endorfine, infine, genera assuefazione con incapacità di smettere, sino ad arrivare alla compulsione.

Nel gatto, in seguito al leccamento (attività di grooming orale), al contatto fisico (rassicurazione), al sollievo dal fastidio fisiologico e all’attività di pulizia e toeletta (grooming orale e con grattamento), vengono rilasciate endorfine, dopamina e altri neuromediatori.

Grooming normale o patologico?

Alcuni studi clinici relativi al comportamento di gatti normali hanno rilevato che i felini passano circa il 50% della giornata dormendo o riposando, praticano il grooming orale per circa un’ora al giorno e quello tramite grattamento per pochissimo tempo (circa un minuto al giorno).

Perché il grooming diventa patologico?

In alcuni casi l’attività di grooming diviene alterata (eccessiva); le cause principali sono paura, ansia, fobie. Lo stress intenso alla base di questi disturbi può essere riconducibile a numerosi stressori come ad esempio modifiche ambientali sia all’interno che all’esterno dell’abitazione (operai al lavoro, gatti randagi all’esterno, mobilio/lettiera spostati…), cambiamenti familiari (gravidanza/nascita di un bambino, perdita di un componente del nucleo familiare), coabitazione di più gatti in ambienti ristretti, stile di vita inadeguato (imposizione di pasti a orari determinati, limitazione degli spazi ambientali, assenza di zone differenziate per le varie attività, ambiente povero di stimoli, solitudine).

Anche visite mediche, vaccinazioni, pratiche chirurgiche e/o ricoveri (anche di un solo giorno) possono rappresentare fonte di distress.

Le conseguenze del distress

In relazione al distress, oltre all’eccessivo grooming (manifestato sia dal leccamento/grattamento che dalla comparsa delle lesioni dermatologiche correlate), si possono sviluppare disturbi gastrointestinali come vomito (e non unicamente per la formazione di tricobezoari) e diarrea, disturbi endocrini (iperglicemia), urinari (cistiti idiopatiche), immunitari (predisposizione a infezioni) e una precoce e più rapida degenerazione/perdita cognitiva.

Dal punto di vista comportamentale, i segnali d’allarme che meritano di essere indagati per quanto riguarda l’eventuale presenza di stressori sono dati dalla comparsa di:

• eliminazione inappropriata
• over-grooming
• appetito alterato
• tendenza ad appartarsi/isolarsi
• modificazioni comportamentali
• aggressività

L’iperestesia felina

Una delle possibili cause di lesioni dermatologiche correlate a malattia comportamentale è l’iperestesia felina, per la quale tuttavia risulta attualmente sconosciuta l’eziologia.

• Si sospetta un disturbo epilettico, poiché risponde agli antiepilettici (ma spesso questi farmaci presentano anche attività ansiolitica e analgesica…)
• Potrebbe essere causata da dolore neuropatico
• Può essere un problema comportamentale: espressione emotiva altamente probabile se presenti più situazioni conflittuali. Se la situazione conflittuale dovesse persistere a lungo, si potrebbe sviluppare un disturbo psichico anche in assenza della situazione conflittuale (disturbo compulsivo)

Identificare l’overgrooming

A seguito del prurito, l’overgrooming può manifestrsi in vari modi nel gatto:

• L’overgrooming orale non sempre viene riconosciuto o interpretato correttamente dai proprietari, anche perché il gatto percepisce che questo comportamento non è gradito e tende a farlo di nascosto. La presentazione clinica è data da aree cutanee in cui il mantello è assente o diradato. Nel caso l’overgrooming si manifesti non solo con il leccamento, ma anche con lo strapparsi il mantello (hair pulling), si rilevano ciuffi di pelo nell’ambiente e il gatto presenta aree cutanee con peli spezzati a diverse lunghezze. Dal punto di vista dermatologico si definisce il problema come alopecia autoindotta (che può essere simmetrica e asimmetrica) o alopecia psicogena.

• Il grattamento di testa e collo è invece facilmente riconoscibile dal proprietario per la comparsa di lesioni traumatiche escoriative/ ulcerative/crostose/emorragiche causate dall’azione degli artigli posteriori o per l’evidenza di scuotimento della testa (da prurito auricolare). Dal punto di vista dermatologico il problema viene definito dermatite erosiva-ulcerativa di testa e collo e il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di prurito intenso a testa, muso, orecchie, collo, talvolta accompagnato anche dalla comparsa di blefarite e ulcera corneale. Inoltre, le lesioni spesso si complicano per la presenza di infezioni opportuniste secondarie.

Iter diagnostico per l’overgrooming

L’iter diagnostico in caso di sospetto di una malattia che si esprime con overgrooming comprende tre punti fondamentali.

• È necessaria una buona raccolta di dati anamnestici, indirizzata anche a chiedere ai proprietari se hanno da segnalare alterazioni correlabili ad anomalie del comportamento del paziente come cambiamenti ambientali (all’interno e all’esterno dell’abitazione, es. disposizione del mobilio, della lettiera, lavori rumorosi in corso, nuovi animali) o cambiamenti famigliari (separazione, lutto, gravidanze) e se il gatto ha fatto visite, vaccinazioni, interventi chirurgici o se presenta o meno cistiti ricorrenti/ idiopatiche e/o aggressività. Se sono stati rilevati mutamenti del paziente correlabili ad anomalie neurologiche (come la presenza di “tic nervosi”, contrazioni frequenti dei muscoli pellicciai del tronco dorsale, tremolii, testa ruotata, debolezza, anomalie nella deambulazione) eventualmente in presenza di sospetto di dolore neuropatico (ad esempio se il gatto ha cambiato atteggiamento, è diventato più aggressivo, non gioca più, non salta più, si isola, tiene la testa estesa sul collo, rimane più tempo davanti alla ciotola e/o non china adeguatamente la testa per mangiare, ciò a significare dolore cervicale) è necessario indirizzare il caso clinico verso una gestione multidisciplinare, coinvolgendo colleghi comportamentalisti e/o neurologi.
• Alla visita clinica è necessario valutare, oltre alle lesioni dermatologiche, anche i segni clinici di un possibile problema neurologico, vagliando la presenza di anomalie posturali o della deambulazione e la presenza del dolore neuropatico, tramite palpazione del rachide cervicale, toracico e lombo sacrale.
• La valutazione del paziente da un punto di vista dermatologico mira a:
  • Escludere/eliminare la presenza di ectoparassiti, non solo con la ricerca diretta sul paziente o al microscopio (da campioni di cerume, peli, scaglie, da raschiati o da scotch test), ma anche tramite un adeguato e prolungato trial antiparassitario, valutandone la risposta
  • Escludere la presenza di dermatofitosi (con Lampada di Wood, dermatoscopia, esame microscopico del pelo, esame colturale fungino)
  • Eseguire la citologia per ricercare infezioni opportuniste secondarie e/o cellule sospette neoplastiche
  • La terapia con corticosteroidi è quasi sempre indicata nelle fasi iniziali: ma se il prurito risponde al cortisone, chiedersi se è possibile prendere in considerazione la presenza solamente di malattie dermatologiche o meno
  • Chiedersi se l’esame istopatologico possa essere d’aiuto per arrivare alla diagnosi

Problema cutaneo o disturbo neuropsicogeno?

Come derimere il dubbio che queste lesioni siano davvero dovute ad un problema cutaneo e non a disturbi neuro-psicogeni?

I quadri clinici (pattern) dermatologici riconducibili alle malattie pruriginose feline sono noti:

• Alopecia autoindotta (simmetrica e asimmetrica)
• Dermatite miliare
• Lesioni del complesso granuloma eosinofilico (CGE)
• Dermatite erosiva-ulcerativa di testa e collo

Inoltre si sa che in circa il 40% dei gatti con dermatiti indotte da malattie da ipersensibilità sono presenti contemporaneamente più quadri clinici tra quelli descritti; pertanto, la presenza nello stesso paziente di più pattern reattivi compatibili con malattie da ipersensibilità, riduce le difficoltà diagnostiche.

Infine, i problemi neuro-psicogeni nei gatti non sono correlabili a dermatite miliare o lesioni da CGE, ma solo all’alopecia autoindotta e alla dermatite erosiva-ulcerativa a testa e collo. Quest’ultima presentazione dev’essere differenziata dalla dermatite ulcerativa idiopatica/ comportamentale felina, che si presenta spesso con prurito molto intenso e lesioni ulcerative crostose localizzate alla regione cervicale dorsale.

Le diagnosi differenziali sono molteplici: si devono escludere le malattie dermatologiche causa di prurito come quelle parassitarie, infettive (virali, fungine), da ipersensibilità (ambientale, alimentare, da morsi/punture d’insetti), autoimmuni/immunomediate (reazioni da farmaco, anche da antiparassitari topici spot-on, pemfigo foliaceo), neoplasie, forme idiopatiche (è il caso della dermatite facciale del Persiano e dell’Himalaiano), e non ultimo, valutare la presenza di cause neurologiche e comportamentali.

La parola al neurologo

Il dolore neuropatico deriva da una lesione primaria o da un problema al sistema nervoso somatosensoriale che, indipendentemente dall’eziologia, dall’esordio o dalla durata, diventa esagerato. Esso può essere localizzato, diffuso, continuo, intermittente, spontaneo o evocato (ipersensibilità dipendente dallo stimolo). Se uno stimolo non doloroso viene percepito come doloroso a causa della disfunzione somatosensoriale, tale condizione si definisce allodinia, mentre se si verifica maggiore sensibilità a uno stimolo si parla di iperestesia e di parestesia (presenza di formicolio, dolore, prurito).

Si deve rammentare che, nel gatto, il “prurito” può essere manifestazione di dolore e si può manifestare anche con l’overgrooming. Pertanto, è necessario prendere in carico tutte le possibili cause di:

• dolore neuropatico localizzato con lesione di nervo o midollo spinale rilevabili, ad esempio dolore dell’arto fantasma con overgrooming lombo sacrale dopo amputazione della coda, correlabile alla persistente sensibilità tattile della parte amputata e/o formazione di neuromi o digitazioni ipereccitabili nelle parti distali dei nervi periferici; oppure dolore causato da protrusioni discali, neurite, mielopatia infiammatoria, neoplasie
• dolore neuropatico diffuso, secondario ad alterazioni molecolari, cellulari, fenotipiche e genetiche, a malformazioni microanatomiche del sistema nervoso (sia centrale che periferico) ad esempio in corso di meningoencefalomielite infiammatoria (sia immunomediata che dovuta a infezioni – FIP- o a neoplasie), a malformazione Chiari-like, o a siringomielia cervicale

Le malattie neurologiche in grado di scatenare overgrooming compulsivo possono portare nel tempo ad alopecia diffusa e grattamento/mordicchiamento parossistico, come si rileva ad esempio in caso di:

• sindrome dell’iperestesia felina (ad esempio con autotraumatismo della coda)
• ulcera “idiopatica” cervicale felina correlabile a possibile dolore neuropatico (responsivo al topiramato²)
• malformazione Chiari-like
• siringomielia

Terapia con corticosteroidi

La presenza di una buona risposta alla terapia con corticosteroidi, spesso indicata nelle fasi iniziali delle malattie pruriginose che si presentano con overgrooming, permette di escludere cause neurologiche? Non sempre, per due motivi:

• Le alterazioni neurologiche anatomiche/funzionali comportano alterazioni neurochimiche eccito-tossiche, alterazioni infiammatorie e che la produzione di citochine nelle cellule gliali e le alterazioni nell’espressione dei peptidi nocicettivi hanno un ruolo nel dolore persistente.
• Lo stimolo nocicettivo, tramite le fibre A delta e C (fibre amieliniche, polimodali, in grado di condurre un dolore che viene percepito più intenso e bruciante), raggiunge il corno dorsale del sistema nervoso centrale (con rilascio di sostanza P e glutammato, produzione e sommazione temporale del potenziale post-sinaptico – pain wind up, e aumentata percezione del dolore), con scariche ripetute e conseguente attivazione aberrante dei neuroni nocicettivi di secondo ordine; ciò comporta una persistente e anomala processazione nocicettiva da parte della plasticità sinaptica del corno dorsale a esitare in un’alterazione del sistema neurosensoriale, ecc.

Il dolore neuropatico può migliorare con la terapia cortisonica (metilprednisolone a 1 mg/kg/die, poi a scalare), che nel lungo periodo può presentare attività antidolorifica in quanto viene inibita la produzione di fosfolipasi A2, inibitore dell’espressione dei geni proinfiammatori (che codificano le citochine) e può agire nella mediazione simpatica del dolore, tramite la riduzione dell’espressione della sostanza P.

I farmaci per la gestione delle cause comportamentali e neurologiche

• FANS, meglio se inibitori COX-2 (essendo lipofili, raggiungono maggiori concentrazioni nel liquor, inducendo maggior analgesia)
• Gabapentin, che previene il rilascio del glutammato nel corno dorsale (interazione con subunità alfa 2 delta dei canali del calcio voltaggio dipendenti): 10- 20 mg/kg bid-tid
• Pregabalin, che previene il rilascio di glutammato e sostanza P nel corno dorsale (modulazione dei canali del calcio voltaggio dipendenti): da 4-5 a 10 mg/kg bid-tid
• Topiramato, efficace nelle patologie che coinvolgono le fibre C perché aumenta/facilita l’attività del GABA. Da 2,5 a 10 mg/kg bid, (spesso assieme a pregabalin; farmaco ad uso umano)
• Corticosteroidi (metilprednisolone, prednisolone) inibitori della fosfolipasi A2 e dell’espressione dei geni proinfiammatori (citochine…). Effetto nella mediazione simpatica del dolore e riduzione dell’espressione della sostanza P
• Oppioidi, ai quali il dolore neuropatico sembra essere solo parzialmente responsivo. L’attivazione dei recettori NMDA ha un ruolo importante nello sviluppare tolleranza agli oppioidi e il metadone è utile nel dolore neuropatico intrattabile per la sua azione antagonista sui recettori NMDA
• Tramadolo: diminuzione della sensibilizzazione centrale
• Fitoterapici come aliamidi e complessi fitocannabinoidi ad effetto multitarget: modulano l’iperreattività delle cellule non neuronali presenti nel SNC (microglia, mastociti)
• NMDA antagonisti: la ketamina è un antagonista non competitivo del recettore NMDA che stabilizza l’eccitabilità utilizzata in pazienti ricoverati per via endovenosa, spesso associata ad altri analgesici o sedativi per ridurne gli effetti dissociativi (ketamina 1% a 0,1-0,6 mg/ kg + amitriptilina 2%); l’amantidina in protocollo analgesico multimodale (non ci sono studi sull’efficacia, se data da sola)
• Bloccanti dei canali del Na+ – non selettivi, agiscono anche su canali Na+ cardiovascolari e neuronali, come la lidocaina locale o gli antidepressivi triciclici (amitriptillina da 0,25 mg/kg sid a 2 mg/kg bid)
• Serotoninergici: inducono inibizione delle risposte nocicettive, wind-up e scariche prolungate, ad esempio la fluoxetina che (inibisce il re-uptake della serotonina: risulta utile nell’alopecia psicogena, ma inefficace nel dolore neuropatico)
• Anticorpi monoclonali (anti-NGF, nerve-growth factor)
• Maropitant: blocco della sostanza P nel recettore della neurokinina del mesencefalo, implicato nella trasmissione del dolore (infiammazione e centralizzazione del dolore); possibile, ma non comprovata, analgesia nel gatto
• Agopuntura per azione sul simpatico
• Nutraceutici (casozepina, CBD, PEA associata a probiotici)
• Feromonoterapia, aromaterapia
• Altro: laser, tecar…

L’esame istologico: quando?

L’esame istopatologico talvolta può essere d’aiuto per arrivare alla diagnosi di queste presentazioni cliniche e chiarire se la causa dell’overgrooming è dermatologica o di origine neuro-psicogena. In presenza di dermatite erosivo-ulcerativa a testa e collo, l’istopatologia può essere uno strumento utile per la diagnosi di alcune malattie (pemfigo foliaceo, infezioni da herpesvirus e calicivirus, ipersensibilità alla puntura di zanzara, reazioni da farmaci, linfocitosi, carcinoma squamo-cellulare).

Inoltre, in gatti con sospetta dermatite ulcerativa “idiopatica” al collo dorsale (nei quali già siano state escluse le malattie da ipersensibilità), è plausibile diagnosticare la dermatite ulcerativa idiopatica felina se l’esame istologico delinea determinate caratteristiche (fibrosi lineare subdermica).

Per quanto riguarda l’alopecia psicogena felina, di solito non è correlata a reperti istopatologici degni di nota: i follicoli piliferi sono spesso normali. La variazione nell’aspetto dei fusti piliferi può essere correlata al tipo di trauma inflitto dal gatto, cioè trazione vigorosa rispetto a masticazione o taglio.

È stato inoltre sottolineato che la cute dei gatti sani, rispetto alla cute di gatti con malattie allergiche, non presenta mastociti ed eosinofili in numero elevato (mediamente 12 mastociti a 40x). Gli eosinofili sono rilevati solo se presenti mastociti attivati che rilasciano ECF (Eosinophil Chemotactic Factor).

Solo davanti a un quadro istomorfologico riferito a una cute priva di alterazioni infiammatorie o strutturali, il patologo potrà sbilanciarsi e refertare che il quadro osservato può essere compatibile con il sospetto clinico di una alopecia su base comportamentale… ma sta al clinico eseguire un work up per escludere le altre possibili cause!

Prof.ssa Francesca Abramo, patologa dell’Università di Pisa.

1. 24/3/24. Cremona. Disturbi neuro-psicogeni in dermatologia del cane e del gatto. ↩︎
2. Grant D e Rusbridge C. Topiramate in the management of feline idiopathic ulcerative dermatitis in a two-yearold cat. Veterinary dermatology 2014, 25:226-e60.
   Farmaco ad uso umano. ↩︎