Zenalpha®: l’innovazione nella sedazione attraverso 4 casi clinici

In un webinar formativo del 2023¹, organizzato da Dechra in collaborazione con Cogito Ergo Vet, la prof.ssa Noemi Romagnoli (Dipartimento Scienze Mediche Veterinarie dell’Università di Bologna) ha presentato – Zenalpha® – un nuovo e innovativo prodotto in anestesiologia, commercializzato per la prima volta in Italia, ma già in uso in altri Paesi, e ne ha spiegato le possibilità di utilizzo nella pratica clinica. La relatrice ha, inoltre, illustrato le caratteristiche delle molecole presenti nel prodotto, portando a favore della platea la sua esperienza clinica.

I principi attivi di Zenalpha®: medetomidina e vatinoxan

Zenalpha® nasce dall’innovativa combinazione di un farmaco già utilizzato da decenni, la medetomidina un alfa-2 agonista (presente alla concentrazione di 0,5 mg/ml), con il vatinoxan, una molecola alfa-2 antagonista (alla concentrazione di 10 mg/ml). Il flacone contiene 10 ml di prodotto e, una volta aperto, ha la durata di tre mesi.

La medetomidina è il farmaco in utilizzo da più tempo e il più studiato: ha azione di agonista dei recettori alfa-2 adrenergici, a livello di sistema nervoso centrale inibisce il rilascio di noradrenalina, determinando effetto sedativo e analgesico.

I recettori alfa 2 – suddivisi in a, b e c – sono però localizzati anche a livello periferico, e responsabili di molti degli effetti collaterali che il medico veterinario non ama quando utilizza questa molecola: vasocostrizione, ipertensione, bradicardia, ipotermia, iperglicemia da stimolazione delle cellule beta pancreatiche. Tali effetti sono sempre dose dipendenti.

Per quanto riguarda il vatinoxan, una molecola studiata da un decennio, è un antagonista periferico selettivo dei recettori alfa-2, che, rispetto all’atipamezolo, utilizzato per antagonizzare gli effetti della medetomidina (o dexmedetomidina), possiede caratteristiche diverse e uniche.

La prima importante considerazione da fare è che questa molecola non attraversa la barriera emato-encefalica e si lega quindi solo ai recettori alfa-2 periferici riducendo gli effetti collaterali a livello cardiovascolare, ma senza influire sulla sedazione o sull’analgesia.

Inoltre, modifica anche la PK della medetomidina, diminuendo il tempo di insorgenza della sedazione (5-15 minuti) e determinando un risveglio più rapido. Questi effetti permetterebbero di evitare l’utilizzo di atipamezolo per il risveglio.

Una combinazione che fa la forza

La medetomidina viene utilizzata nella pratica clinica ove è necessario immobilizzare l’animale per un breve periodo (30-45 minuti), specialmente se questo è poco collaborativo, ottenendo un’ottima sedazione e analgesia con miorilassamento.

Si è visto, pero, che questa molecola e responsabile di numerosi effetti collaterali, soprattutto a livello cardiovascolare, per cui molti professionisti ne limitano l’utilizzo.

Il vatinoxan, presente nell’associazione, consente invece di ridurre al minimo gli effetti collaterali a livello circolatorio, mantenendo frequenza e gittata cardiaca più vicine a quella fisiologica del paziente pur mantenendo una buona sedazione e analgesia.

Gli alfa-2 agonisti come la medetomidina causano inoltre ipotensione che spesso si associa a quella indotta dall’isoflurano: anche in questo senso Zenalpha® può essere molto utile a contrastare tale effetto.

La prof.ssa Romagnoli ha analizzato come, da foglietto illustrativo, il dosaggio di Zenalpha® varia in base alla superficie corporea, quindi, diminuisce all’aumentare della taglia: in particolare, il dosaggio di medetomidina varia da 30 a 50 μg/ kg. Quindi, al fine di valutare in maniera corretta l’efficacia del farmaco, ha deciso di somministrare Zenalpha® a dosaggi di medetomidina più bassi, in particolare quelli normalmente utilizzati nella pratica clinica da anni.

In questo modo ha potuto confrontare esattamente la differenza tra l’utilizzo di sola medetomidina e quello dell’associazione con vatinoxan.

Dalla teoria alla pratica: 4 casi clinici

La prof.ssa Romagnoli, ha poi presentato quattro casi clinici pratici esemplificativi (su un totale di 40 cani) per valutare gli effetti del farmaco in varie condizioni cliniche.

• Nel primo caso clinico, un soggetto di 15 kg, maschio, ASA (American Society of Anesthesiologists) II, con una zoppia, molto agitato e poco collaborativo, doveva essere sottoposto ad esami radiografici. La somministrazione di Zenalpha ® (15 μg/kg medetomidina e metadone 0,2 mg/kg IM) ha portato a un ottimo grado di sedazione dopo 8 minuti, con facile posizionamento del catetere endovenoso (20 G), e standing dopo 35 minuti dalla sedazione. Il monitoraggio ha rilevato stabilità cardiocircolatoria e saturazione con aria atmosferica del 98-99% che è stato possibile facilmente misurare, a differenza di quando si utilizza solo la medetomidina, per via della mancanza di vasocostrizione periferica. Il rapido risveglio è avvenuto in circa 35 minuti; questo è un fattore di cui tenere conto in relazione alla durata prevista delle prestazioni da eseguire.
• Il secondo caso è stato quello di un cane meticcio di 8 anni, maschio, castrato, di 38,3 kg, ASA 2, con una ferita lacera, molto agitato e spaventato. Si è proceduto alla premedicazione con Zenalpha® (10 μg/kg medetomidina + metadone 0,3 mg kg IM), oltre a una infiltrazione della ferita con ropivacaina al 0,3%. Un ottimo grado di sedazione è stato raggiunto dopo 10 minuti. L’induzione è avvenuta con propofol al dosaggio di 1 mg/kg EV e mantenuto con alogenato. Dopo 90 minuti, il soggetto ha avuto un risveglio disforico. Per questo motivo è stata utilizzata ACP (acepromazina) 10mcg/kg per tranquillizzare l’animale. In questo caso si ipotizza che l’effetto di Zenalpha® si fosse esaurito dopo 90 minuti, e – somministrando in seguito ACP – si è corretto l’inconveniente. Anche in questo caso i vantaggi sono stati stabilità cardiocircolatoria, rapida sedazione, saturazione ottimale. Mentre la MAP (pressione arteriosa media) era borderline. Infatti, intorno ai 65/68/70 di pressione media non si parla di ipotensione, ma si raccomanda di tenere sotto controllo.
• Il terzo caso è stato quello di un cane meticcio femmina di 13 kg, ASA 1, e due anni di eta, tranquilla, che doveva essere sterilizzata. In questo caso si è pensato di utilizzare Zenalpha® in CRI. Pertanto, dopo la sedazione con Zenalpha® (15 μg/kg medetomidina e metadone 0,3 mg/kg IM), si è utilizzata anche l’infusione di Zenalpha® a 5 μg/kg/h. L’ottima sedazione si è avuta dopo 10 minuti; l’induzione è stata indotta con propofol 2 mg/kg e il mantenimento con isofluorano. Un TAP Block e stato eseguito con ropivacaina 0,3%. La CRI è stata iniziata dopo 30 minuti. Nessuna variazione della frequenza si e verificata, anche a seguito della stimolazione del peduncolo ovarico. In questo caso, oltre agli effetti positivi già visti, si è avuto un risveglio rapido e tranquillo. L’anestesia è stata mantenuta con EISO di alogenato di 0,9-1% senza alcun parametro pressorio o di frequenza alterato. La scelta di utilizzarlo in infusione può essere quindi un’ottima soluzione per interventi di questo tipo.
• Il quarto caso presentato è stato quello di un cane femmina meticcio, ASA III, di 15 anni e 13 kg di peso, caratterizzata da una serie di problemi (Cushing, iperglicemia poco controllata preoperatoria (516 mg/dl), insufficienza cardiaca classificata ACVIM B2) che doveva effettuare una TC total body. Bisognava ridurre al minimo lo stress, si è quindi utilizzato Zenalpha ® a 5 μg /kg e metadone 0,2 mg/kg. In questo caso una buona sedazione si è avuta dopo 18 minuti, il soggetto era comunque reattivo al posizionamento del catetere e ai rumori. L’induzione è avvenuta con propofol a 3 mg/kg e il mantenimento con alogenato. A questo dosaggio si è avuto quindi una sedazione più lenta, un calo pressorio al momento di collegarsi con l’alogenato, ma comunque nei limiti. La glicemia durante la procedura è calata. Il risveglio e stato rapidissimo e leggermente disforico.

La prof.ssa Romagnoli ha sottolineato che non ha ancora avuto modo di utilizzare Zenalpha® da solo perché è da sua abitudine, come da linee guida, di preferire un approccio multimodale (uso in associazione di farmaci sedativi e oppiacei). Tuttavia, in caso di utilizzo di Zenalpha® solo, la relatrice ha suggerito di incrementare il dosaggio sino anche a 20-30 μg/kg a seconda della taglia dell’animale (20 μg/kg nei cani di grossa taglia e 30 μg/kg nei cani di piccola taglia).

La professoressa ha sottolineato come l’utilizzo di Zenalpha® sia vantaggioso anche in preanestesia e in CRI nell’anestesia generale, poiché permette di diminuire la concentrazione di alogenati, ottenendo una migliore sedazione, e di gestire nel complesso in maniera ottimale gli effetti collaterali sul circolatorio.

Come si è visto, è possibile correggere la disforia successiva alla somministrazione di Zenalpha® utilizzato in premedicazione in associazione a propofol e isofluorano, con l’utilizzo di acepromazina a basso dosaggio, che non impatta sul cardiocircolatorio.

È importante sottolineare che il prodotto è registrato esclusivamente per la sedazione nel cane. Tuttavia, e opinione della prof.ssa Romagnoli che i numerosi studi e le evidenze scientifiche confermano le possibilità di utilizzo di Zenalpha® anche in preanestesia/premedicazione e in infusione nel cane.

Zenalpha® in breve

• Zenalpha® è indicato per la sedazione e analgesia durante l’esecuzione di procedure ed esami non invasivi, non dolorosi o leggermente dolorosi, destinati a durare non più di 30 minuti. La prof.ssa Romagnoli ha constatato i benefici di Zenalpha® non solo in sedazione ma anche in premedicazione e infusione continua durante il mantenimento dell’anestesia generale. La prof.ssa Romagnoli ha constatato la reale rapidità di insorgenza d’azione e durata d’azione
• Riduce al minimo gli effetti collaterali cardiovascolari, pur conservando una sedazione e un’analgesia affidabili.
• Mantiene la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna più vicina ai valori di presedazione, migliorando la gittata cardiaca. Bradicardia e ipotensione centrali sono molto meno marcate rispetto a quelli ottenuti dopo la somministrazione di sola medetomidina.
• Nessun effetto collaterale quali tremori muscolari, ipotermia, perdita feci e urine sono stati osservati anche se negli studi della letteratura sono riportati di frequente.
• Nei 40 cani, in cui la prof.ssa Romagnoli ha somministrato Zenalpha®, non vi sono stati episodi di vomito.
• In generale tutta l’ossigenazione dei tessuti è migliore, perché è assente vasocostrizione.
• Zenalpha® non può esser utilizzato nel gatto.

1. 02/02/2023. Webinar “Zenalpha®, l’innovazione nella sedazione” organizzato da Dechra in collaborazione con Cogito Ergo Vet. ↩︎