La radiologia e il suo aiuto nelle emergenze gastrointestinali

Un seminario¹ organizzato dall’Ordi­ne dei medici veterinari di Rovigo ha permesso di approfondire le principali urgenze gastrointestinali e la loro pre­sentazione radiografica, grazie alla presentazione della dott.ssa Pamela Di Donato (PhD, dipl. ECVDI, MRCVS, Member of the Royal College of Veterinary Surgeons), che ha focalizzato l’attenzione della platea sui punti cardine da valu­tare nelle immagini delle proiezioni dell’addome, attraverso chiare e semplici regole di lettura delle radiografie.

I concetti di radiopacità e definizione in radiologia

La relatrice ha esordito ricordando che nella valutazione dell’assorbimento dei raggi X si possono riconoscere cinque opacità in ordine crescente di intensità di grigio:

1. aria;
2. grasso;
3. tessuti molli e fluidi;
4. osso;
5. metallo.

Dall’analisi di questo elenco è possibile intuire che è la radiopacità inferiore del grasso a permettere di distinguere i contorni dei visceri. Inoltre, a proposito di questo assunto teorico, se si perde la definizione dei margini degli organi, probabilmente è in corso qualche evento patologico, ad esempio un versamento o un’infiammazione (che richiama liquidi), aumenta quindi la radiopacità del grasso peritoneale. In alcuni casi questa perdita di dettaglio è para-fisiologica, come nel caso dei cuccioli, che presentano un grasso più ricco di liquidi e una piccola quota di versamento addominale nei primi mesi di vita.

Vi sono poi alcune peculiarità di specie: ad esempio, il gatto possiede una maggior quantità di grasso a livello di legamento falciforme, alla base del fegato e nello spazio retroperitoneale. La dott.ssa Di Donato ha specificato che nell’anatomia normale bisognerebbe sempre poter distinguere adeguatamente lo spazio peritoneale da quello retroperitoneale, relativi organi compresi. Oltre al versamento e alla peritonite, altre cause di ridotta definizione degli organi addominali sono le masse di grandi dimensioni e lo pneumoperitoneo che, a eccezione delle situazioni post-chirurgiche, è spesso segno di trasmigrazione batterica nello spazio peritoneale e quindi indica un addome settico.

La visualizzazione dello stomaco

La relatrice ha proseguito indicando le proiezioni più adeguate a visualizzare lo stomaco. Avendone ben chiare le caratteristiche anatomiche, si può sfruttare il decubito laterale destro e sinistro per visualizzare le diverse parti dell’organo:

• nel decubito latero-laterale destro il gas che (anche se in minima quantità) è sempre presente nello stomaco tenderà a salire spostandosi dorsalmente; nell’immagine, quindi, sarà ben visibile la parte di stomaco fundica che dev’essere compresa sotto l’arco costale;
• nel decubito laterale sinistro, invece, il gas si sposterà nella zona pilorica a destra e quindi permetterà di visualizzare meglio questa zona e di valutare anche la presenza o meno di corpi estranei pilorici;
• il decubito dorsoventrale porterà il gas a spostarsi in alto e sarà visualizzato il fondo gastrico, a sinistra;
• con il decubito ventrodorsale sarà possibile vedere meglio di nuovo il piloro, sotto l’arco costale destro.

Lo stomaco patologico

Quando lo stomaco va incontro a patologie, i rap­porti sopradescritti cambiano; ad esempio, se nella proiezione destra l’immagine mostra distensione gassosa e visualizzazione della zona pilorica spo­stata in alto, dilatata e con una plica che sembra compartimentarla rispetto al resto dello stomaco, siamo di fronte a una torsione gastrica, diversa dalla semplice dilatazione gassosa in cui si vedono solo il fondo e il corpo gastrici distesi e repleti di gas, mentre il piloro risulta nella sua posizione fisiologica.

Nella torsione gastrica più comune, in cui il piloro ruota di circa 270°, sono frequentemente presenti altri reperti come megaesofago a monte, e ileo paralitico e repleto di gas a valle.

La pneumatosi della parete gastrica (accumulo di gas all’interno della parete stessa) è un segno prognostico negativo e indica l’urgenza dell’in­tervento chirurgico.

La torsione a 360° può trarre in inganno perché apparentemente il piloro si trova nella sua posi­zione a destra, ma la presenza di forte distensione gassosa e la forma a C rovesciata della milza in posizione dorsale, e quindi non fisiologica, asso­ciate all’incapacità di sondare il paziente, devono indirizzare verso questa possibilità.

Lo studio radiografico del primo tratto intestinale

Il primo tratto intestinale in stato fisiologico deve avere un aspetto omogeneo, con diametri delle anse più o meno sovrapponibili. Nel gatto il diametro medio di un’ansa è di cir­ca 1-1,2 cm; nel cane si calcola un rapporto tra diametro intestinale e larghezza del corpo verte­brale di L5; questo rapporto, nella presentazione fisiologica, dev’essere inferiore a 1,6.

Le ostruzioni

Per quanto riguarda lo stato patologico dell’orga­no, le cause più frequenti di ostruzione meccanica intestinale sono i corpi estranei, le neoplasie e gli invaginamenti.

• In presenza di ostruzione si visualizzano le co­siddette “due popolazioni” di anse, ovvero alcune di diametro normale e altre, poste sempre a monte dell’ostruzione, dilatate. La relatrice ha evidenziato che nel caso di ileo paralitico funzionale, quin­di di una dismotilità primaria dell’intestino, non saranno visibili le “due popolazioni”, ma le anse appariranno tutte diffusamente distese in modo omogeneo e di solito in maniera meno marcata ri­spetto a quanto avviene nell’ostruzione meccanica.

• Di solito, la gravità dei sintomi clinici è corre­lata con la prossimità dell’ostruzione (con vomito incoercibile e abbattimento), e nei casi di ostru­zione pilorica o duodenale sarà presente anche dilatazione gastrica secondaria.

• Alcuni lavori scientifici hanno dimostrato una probabilità molto alta di ostruzione se il rapporto tra il diametro dell’ansa più distesa e il diametro di L5 supera il valore di 2.

• La relatrice ha ricordato che spesso non è facile diagnosticare con certezza un’ostruzione mecca­nica e ha consigliato, in caso di segni clinici non gravi, fluidoterapia e rivalutazione radiografica dopo 8-12 ore, con la quale sarà possibile mo­nitorare – ad esempio – il transito di un corpo estraneo nei vari tratti intestinali.

Le ostruzioni da invaginamenti

I casi di invaginamento possono essere difficili da diagnosticare con l’ausilio della sola RX addomi­nale, anche se producono un caratteristico e pato­gnomonico aspetto definito “segno del menisco”, ovvero un’area repleta di gas a forma di semiluna che si crea tra l’ansa invaginata e l’invaginante.

L’ostruzione da corpo estraneo lineare

I corpi estranei lineari hanno comportamenti di­versi nel cane e nel gatto. Nel cane si ancorano nella maggior parte dei casi a livello pilorico e quindi si visualizzano con una proiezione in de­cubito LL sinistro; nel gatto si ancorano spesso sotto la base della lingua e l’aspetto dell’intestino alla radiologia si definisce allora “impacchetta­to”, perché l’organo appare raccolto e plicato a fisarmonica; questo aspetto si riscontra talvolta anche nel cane.

Gravel sign per l’ostruzione parziale

Un altro segno radiografico caratteristico nello studio dell’intestino patologico è il cosiddetto “gravel sign”, ovvero un’ansa a forma di C di­stesa e repleta di materiale grossolano e talvol­ta molto radiopaco che evidenzia un’ostruzione parziale con carattere di cronicità, da sospettare nelle presentazioni cliniche che riportano vomito cronico in anamnesi. Condizione predisponente è l’adenocarcinoma della valvola ileo-cieco-colica.

Altre urgenze chirurgiche

Oltre alle più frequenti cause di ostruzione meccanica intestinale, la dott.sa Di Donato ha descritto anche volvolo e perforazione tra le patologie che possono determinare emergenze chirurgiche.

• Il volvolo mesenterico, in cui un tratto di intestino o addirittura tutto il tratto del tenue ruota attorno all’asse del mesentere “strozzan­do” sia le vie ematiche che linfatiche afferenti ed efferenti, crea primariamente stasi e poi necrosi intestinale. Animali giovani e alcu­ne razze come il Pastore tedesco sono più a rischio. Alla radiografia si nota una severa e massiva dilatazione gassosa di tutto il tratto interessato, spesso con presenza di versamento addominale.

• Altra urgenza chirurgica e clinica è la per­forazione intestinale: in questo caso i segni saranno caratteristici di un addome con ver­samento, con gas libero (pneumoperitoneo) ed eventualmente pneumatosi delle pareti delle anse coinvolte.

Le chiavi di lettura di colon e cieco

La dott.ssa Di Donato ha infine preso in conside­razione la visualizzazione fisiologica e patologica del colon e del cieco.

Il cieco ha una caratteristica forma a C e si vi­sualizza adeguatamente se repleto di aria, in caso contrario è prevista la possibilità di eseguire un clisma opaco con bario o più semplicemente con aria (circa 3 ml/kg per entrambi i mezzi di con­trasto) con catetere normale o Foley.

È da considerare emergenza chirurgica la torsione del colon che si visualizza con lo spostamento dell’organo, nella proiezione ventrodorsale, dalla fisiologica posizione lungo il fianco sinistro, a un punto a destra dell’addome; in questo caso il clisma opaco è diagnostico in quanto evidenzia il “torsion sign”, ovvero una strozzatura, di solito a metà del colon discendente, che ha aspetto a spirale in quanto il colon ruota attorno al suo asse longitudinale.

Take home messages

La dott.ssa Di Donato ha concluso la sua le­zione ricordando i capisaldi da tenere a mente nell’esecuzione e nella lettura delle radiografie addominali:

• eseguire sempre almeno tre proiezioni, ovvero laterolaterale destra e sinistra e ventrodorsale (se possibile anche dorsoventrale);
• cercare di visualizzare tutti i tratti, con ordine e metodicità, dalla porzione distale dell’eso­fago al colon (cercare per quanto possibile di seguire tutto il colon e cercare di capire se è nella posizione corretta);
• valutare il piccolo intestino e identificare le “due popolazioni”, se presenti;
• cercare di identificare tutti gli organi addomi­nali (peritoneali e retroperitoneali) che devono essere nella loro sede anatomica;
• in casi dubbi, sottoporre il paziente a fluido­terapia e rivalutare dopo 8-12 ore;
• non dimenticare di valutare attentamente la clinica del paziente, che come sempre de­v’essere l’elemento decisionale in casi dubbi.

1. Rovigo, 12/10/2024. La radiologia nelle emergenze gastrointestinali. Organizzato dall’Ordine dei medici veterinari di Rovigo. ↩︎