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La trombocitopenia immunomediata (TIM) rappresenta il disturbo dell’emostasi pri­maria più comune nel cane, mentre si verifica molto meno frequentemente nel gatto. Il tasso di mortalità è del 10-30%, dovuto principalmente a emorragie refrattarie, ma non bisogna sottovalutare gli effetti collaterali dannosi di eventuali trattamenti immunosoppres­sivi: una diagnosi rapida e affidabile è quindi essenziale. 



Non esiste però un test specifico; la diagnosi di TIM rimane pertanto una diagnosi di esclusione. L’American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) ha prodotto un <a href="https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11256148/" target="_blank" rel="noreferrer noopener">consenso</a><a id="dadd4b3f-9628-4d2f-bcba-6a1235940e07-link" href="#dadd4b3f-9628-4d2f-bcba-6a1235940e07">1</a> che intende fungere da supporto di riferimento per aiutare il medico veterinario ad adottare un approccio rigoroso all’esplorazione e alla gestione delle TIM.



<h2 class="wp-block-heading">Fisiopatologia e presentazione clinica</h2>



Molto più frequente nel cane rispetto al gatto, la trombocitopenia immunomediata è stata oggetto di un recente consenso dell’American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM). Nell’uomo, la fisiopatologia coinvolge anticorpi diretti contro alcune glicoproteine di superficie che inducono l’eliminazione delle piastrine da parte del sistema fagocitario mononucleare. Inoltre, la desialilazione (fenomeno di senescenza piastrinica legato alla riduzione del contenuto di acido siali­co sulla loro superficie) innescata dagli anticorpi accelera la loro eliminazione da parte del fegato. 



In assenza di anticorpi rilevabili, potrebbero es­sere chiamati in causa altri meccanismi, come la distruzione da parte del sistema del complemento o dei linfociti T citotossici. Infine, alcuni anticorpi possono colpire i megacariociti, inibendo così la produzione centrale di precursori piastrinici. 



Nei cani è stata dimostrata la presenza di anticorpi diretti contro piastrine e megacariociti ma si sospetta fortemente anche il coinvolgimento di meccanismi indipendenti dagli anticorpi. 



Le TIM possono essere spontanee (“primarie” o “non associative”) o indotte da un trigger (“secon­darie” o “associative”). La presentazione clinica può essere polimorfa, ma il valore della tromboci­topenia non è correlato alla gravità dei segni clini­ci emorragici; infatti, in corso di trombocitopenia grave, alcuni animali rimarranno asintomatici, mentre altri presenteranno diatesi emorragiche potenzialmente fatali.



<figure class="wp-block-image aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="743" height="808" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/trombocitopenia-cane-petecchie-ecchimosi-ventre.png" alt="trombocitopenia-cane-petecchie-ecchimosi-ventre" class="wp-image-5641" style="width:auto;height:500px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/trombocitopenia-cane-petecchie-ecchimosi-ventre.png 743w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/trombocitopenia-cane-petecchie-ecchimosi-ventre-276x300.png 276w" sizes="auto, (max-width: 743px) 100vw, 743px" /><figcaption class="wp-element-caption">Questo cane affetto da trombocitopenia immunomediata presenta numerose petecchie ed ecchimosi addominali ventrali.
© R. Dumont</figcaption></figure>



<h2 class="wp-block-heading">Procedura per l’indagine della trombocitopenia</h2>



Una trombocitopenia con valori inferiori a 100.000/μl va confermata esaminando uno stri­scio di sangue e dovrebbe richiedere ulteriori accertamenti. Molte malattie possono causare trombocitopenia e la diagnosi di TIM rimane una diagnosi di esclusione (vedere tabella 1). 


<div class="wp-block-image">
<figure class="aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="476" height="693" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/tabella-trombocitopenia-diagnosi-differenziali-cane-gatto.png" alt="tabella-trombocitopenia-diagnosi-differenziali-cane-gatto" class="wp-image-5638" style="width:auto;height:500px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/tabella-trombocitopenia-diagnosi-differenziali-cane-gatto.png 476w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/tabella-trombocitopenia-diagnosi-differenziali-cane-gatto-206x300.png 206w" sizes="auto, (max-width: 476px) 100vw, 476px" /><figcaption class="wp-element-caption">Diagnosi differenziale di trombocitopenia nel cane e nel gatto.</figcaption></figure></div>


È sempre essenziale considerare l’influenza dei fattori biologici, preanalitici e analitici sulla conta piastrinica, tra cui l’attivazione piastrinica e la formazione di aggregati durante il prelievo del sangue o la conservazione del campione (soprattutto nel gatto). 



Il primo passo dopo la conferma della trombo­citopenia è escludere la presenza di emorragie maggiori (in particolare cavitarie o del digerente). Per indagare le cause del consumo si raccomanda la valutazione dei tempi di coagulazione (tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale attivata) e dei marcatori della fibrinolisi (D-dimeri, prodotti di degradazione della fibrina). 



Per contro, anche in caso di significativa perdita di sangue, la conta piastrinica solitamente non scende sotto le 50.000/μl. 



L’esame del mielogramma non è rilevante per la diagnosi di TIM e pertanto non è raccomandato in prima intenzione; tuttavia, nel processo dia­gnostico è necessario escludere una patologia del midollo osseo se sono interessate più linee di sangue. Anche il dosaggio degli anticorpi diretti contro piastrine/mecariociti, che qualora positivo potrebbe indicare un fenomeno disimmunitario sottostante, non è raccomandato, data la sua scarsa efficacia diagnostica. Questa misurazione può quindi rafforzare il sospetto di TIM ma non è necessaria per stabilire la diagnosi. 



Nel cane e nel gatto, la valutazione della gravità della trombocitopenia può aiutare a distinguere tra origini immunitarie e non immunitarie. Infatti, un valore inferiore a 20.000/μl rafforza fortemente il sospetto di TIM, anche se rimane insufficiente per stabilire una diagnosi definitiva. A differenza del valore della conta piastrinica, alcuni criteri clinici e biologici possono aiutare a quantificare la gravità e quindi la prognosi della TIM nei cani, ma i dati nel gatto sono ancora limitati. 



Il punteggio “DOGiBAT” è una scala clinica utilizzata per standardiz­zare la valutazione della gravità dell’emorragia e monitorare la risposta ai trattamenti.<a id="7b166a4d-408b-4a4a-acd8-9c6f4bb35e91-link" href="#7b166a4d-408b-4a4a-acd8-9c6f4bb35e91">2</a> Questo punteggio è direttamente correlato alla necessità di trasfusione e alla durata dell’ospedalizzazione; inoltre, la sola presenza di emorragie intestinali (e iperuremia/anemia), polmonari e intracraniche è un importante fattore di gravità ed è associata a una prognosi peggiore.


<div class="wp-block-image">
<figure class="aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="1391" height="565" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/tabella-trombocitopenia-score-dogibat.png" alt="tabella-trombocitopenia-score-dogibat" class="wp-image-5639" style="width:500px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/tabella-trombocitopenia-score-dogibat.png 1391w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/tabella-trombocitopenia-score-dogibat-300x122.png 300w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/tabella-trombocitopenia-score-dogibat-1024x416.png 1024w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/07/tabella-trombocitopenia-score-dogibat-768x312.png 768w" sizes="auto, (max-width: 1391px) 100vw, 1391px" /><figcaption class="wp-element-caption">Score clinico DOGiBAT per la valutazione dei sanguinamenti in caso di trombocitopenia immunomediata nel cane. Fonte: <a href="https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5980571/" target="_blank" rel="noreferrer noopener">Makielski KM et al.</a></figcaption></figure></div>


<h2 class="wp-block-heading">Ricerca di comorbilità</h2>



Una volta escluse le cause del sequestro, del consumo e di problemi nella produzione delle piastrine e sospettata un’origine disimmune, è opportuno ricercare eventuali comorbilità (TIM secondaria). Qualsiasi stimolazione del sistema immunitario (vaccini, sostanze tossiche, farmaci, agenti infettivi, infiammazione o persino processi neoplastici) può essere chiamata in causa. In letteratura, il livello di evidenza sui nessi causali resta ampiamente insufficiente per identificare chiaramente tutti i possibili fattori scatenanti; nei cani, il livello più elevato di evidenza riguarda Ehrlichia canis, Leishmania infantum, Rangelia spp. e il virus del cimurro e, in misura minore, Anaplasma spp., prostatiti, ascessi e ferite infette, e i sulfamidici. Nel gatto i dati sono ancora più limitati. 



L’esplorazione clinica deve quindi includere la raccolta di un’anamnesi completa (vaccinazioni, farmaci, tossine, viaggi o anche esposizione a vettori) e l’esecuzione di un esame clinico approfondito. Gli esami di prima linea devono comprendere almeno un emocromo con formula e striscio, un esame biochimico, un’analisi delle urine ed esami di diagnostica per immagini. Per ogni agente infettivo è necessario adattare la specifica ricerca (sierologia, PCR, analisi citologica o colturale).



<h2 class="wp-block-heading">La gestione iniziale</h2>



Il trattamento delle TIM primarie si basa princi­palmente sulla somministrazione di immunosop­pressori, spesso associati a vincristina e trasfusioni di sangue. D’altro canto, la gestione delle TIM se­condarie mira principalmente a curare la malattia soggiacente, ma talvolta può rivelarsi necessario l’uso di immunosoppressori. 



I glucocorticoidi rappresentano il trattamento di scelta, mentre gli immunosoppressori di seconda linea includono ciclosporina, azatioprina (unica­mente nel cane), leflunomide e micofenolato mofe­tile. Fanno parte dell’arsenale terapeutico anche le immunoglobuline umane e il romiplostim (agonista dei recettori della trombopoietina). Il loro utilizzo resta comunque molto limitato, per le prime a causa dell’accesso molto limitato, per il secondo a causa del costo proibitivo. 



La mancanza di risposta è contraddistinta da un valore piastrinico < 30.000/μl o dalla persistenza delle emorragie almeno 2 settimane dopo l’inizio del trattamento. Una risposta parziale è indicata da una conta pia­strinica ≥ 30.000/μl e < 100.000/μl e in aumento di oltre 2 volte rispetto al momento della diagnosi, e dall’assenza di emorragie. Una risposta completa è tale con una conta pia­strinica ≥ 100.000/μl senza emorragie. 



L’obiettivo terapeutico, sia in corso di terapia che dopo la sua interruzione, consiste in una conta piastrinica ≥ 100.000/μl senza segni di emorragia. 



Una volta stabilita la diagnosi, la gravità clinica dovrebbe dettare il proseguimento della gestione del paziente: 



<ul class="wp-block-list">
<li>emorragie minime (punteggio “DOGiBAT” basso) e assenza di anemia/iperuremia: corticosteroidi (desametasone o prednisolone) in monoterapia; controllo dopo 7 giorni; </li>



<li>emorragie minime (punteggio “DOGiBAT” basso) ma presenza di anemia/iperuremia: terapia cortico­steroidea + secondo immunosoppressore + singola iniezione di vincristina (i marcatori di emorragie intestinali sono un fattore di gravità importante e giustificano una gestione più aggressiva); controllo dopo 5 giorni; </li>



<li>emorragie importanti (intestinali, polmonari o in­tracraniche o punteggio “DOGiBAT” elevato): tera­pia corticosteroidea + secondo immunosoppressore + singola iniezione di vincristina. Possibile utilizzo di una trasfusione ematica e di un antifibrinolitico (acido tranexamico); controllo dopo 5 giorni. </li>
</ul>



Nel gatto i dati suggeriscono un’efficacia limitata della vincristina; pertanto il suo utilizzo non è raccomandato. 



In assenza di risposta, è necessario rimettere in discussione la diagnosi iniziale, la dose, l’as­sorbimento e l’osservanza della terapia. Inoltre, se non è già stato fatto, si dovrebbe prendere in considerazione l’utilizzo di un secondo im­munosoppressore e della vincristina. Infine, nei casi refrattari il ricorso alla splenectomia o al romiplostim costituiscono opzioni definitive.



<h2 class="wp-block-heading">Follow up e gestione delle ricadute</h2>



Le ricadute si verificano nel 9-47% dei casi e le possibili cause includono una riduzione troppo rapida degli immunosoppressori o la loro sospensione, la comparsa di una nuova comor­bilità o l’effetto persistente di una comorbilità non identificata nella valutazione diagnostica iniziale. 



Se si è ottenuta una risposta parziale 7 giorni dopo l’inizio della gestione terapeutica, si raccomanda un follow-up 2-3 settimane più tardi: 



<ul class="wp-block-list">
<li>risposta completa osservata: riduzione della dose di corticosteroidi del 20-25% ogni 2-4 set­timane dopo controllo ematologico, fino all’in­terruzione del trattamento; </li>



<li>risposta completa non ottenuta: riconfermare la diagnosi di TIM e ricercare eventuali co­morbilità (in particolare infettive). In assenza di comorbilità, aggiungere un secondo immu­nosoppressore e controllare 7 giorni dopo, con l’obiettivo di ottenere nuovamente una risposta parziale. Se essa viene ottenuta: controllare 2 o 3 settimane dopo con l’obiettivo di ottenere una risposta completa. Fare quindi riferimento al pa­ragrafo precedente. In caso contrario: prendere in considerazione un terzo immunosoppressore, un’iniezione di vincristina, la splenectomia. </li>
</ul>



In caso di recidiva dei segni clinici e/o della trombocitopenia durante la riduzione della dose o dopo l’interruzione del trattamento, è inoltre consigliabile riconfermare la diagnosi di TIM e ricercare eventuali comorbilità (in particolare infettive). Se la recidiva si verifica durante la riduzione della dose, il consenso ACVIM rac­comanda di riaumentare la terapia corticoste­roidea al livello precedente in caso di ricaduta moderata e di riprendere il protocollo iniziale in caso di grave ricaduta. In funzione della gravità, dovrebbe essere considerata l’aggiunta di un secondo immunosoppressore. Successivamente è necessario aumentare la durata delle fasi di riduzione. 



Se le ricadute sono troppo frequenti, potrebbe essere necessario ricorrere al romiplo­stim o alla splenectomia. 



La ripresa del ciclo vaccinale dovrà essere va­lutata individualmente alla luce del rischio di esposizione a malattie infettive. Si raccomanda di attendere il termine della terapia con im­munosoppressori o, se è necessaria una terapia corticosteroidea, di attendere l’ottenimento di una dose antinfiammatoria (0,5 mg/kg/die).



<h2 class="wp-block-heading">Soluzioni dalla Medicina Umana?</h2>



Il numero limitato di studi sulle TIM limita il valore di alcune raccomandazioni, in particolare quelle concernenti il beneficio di un secondo immunosoppressore e la superiorità di un immunosoppressore rispetto a un altro. Inoltre, alcuni trattamenti attuali ed emergenti in Medicina Umana, come gli anticorpi monoclonali anti-CD20 o gli inibitori della tirosin-chinasi splenica, potrebbero – in futuro – trovare applicazione per il trattamento delle TIM nei carnivori domestici.


<ol class="wp-block-footnotes"><li id="dadd4b3f-9628-4d2f-bcba-6a1235940e07">LeVine DN, Kidd L, Garden OA, et al. <a href="https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11256148/" target="_blank" rel="noreferrer noopener">ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune thrombocytopenia in dogs and cats</a>. J Vet Intern Med. 2024;38(4):1958-1981. doi:10.1111/jvim.16996. <a href="#dadd4b3f-9628-4d2f-bcba-6a1235940e07-link" aria-label="Salta al riferimento nella nota a piè di pagina 1">↩︎</a></li><li id="7b166a4d-408b-4a4a-acd8-9c6f4bb35e91">Makielski KM, Brooks MB, Wang C, et al. <a href="https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5980571/" target="_blank" rel="noreferrer noopener">Development and implementation of a novel immune thrombocytopenia bleeding score for dogs.</a> J Vet Intern Med. 2018;32(3):1041-1050. doi:10.1111/jvim.15089. <a href="#7b166a4d-408b-4a4a-acd8-9c6f4bb35e91-link" aria-label="Salta al riferimento nella nota a piè di pagina 2">↩︎</a></li></ol>

Gestione della trombocitopenia immunomediata secondo il consensus ACVIM

La sindrome da dilatazione-torsione gastrica è sicuramente una delle più importanti urgenze vitali in Medicina Veterinaria: il dott. Cyrill Poncet (dipl. European College of Veterinary Surgeons – ECVS, specialista in chirurgia dell’Ospedale veterinario Frégis, Francia) ha descritto, in occasione di una videoconferenza per il programma di internship della struttura in cui opera, i passaggi da seguire per un trattamento efficace e ha messo in discussione le idee preconcette più diffuse su questa condizione, a volte poco compresa.



<h2 class="wp-block-heading">I fattori di rischio della dilatazione-torsione gastrica nel cane</h2>



La sindrome da dilatazione-torsione gastrica colpisce i cani di grossa taglia (oltre i 30 kg), in particolare quelli di razza pura e quelli con torace profondo. Sono predisposti gli animali adulti e perfino quelli maturi, così come gli animali in sovrappeso. Sono stati anche dimostrati fattori di rischio estrinseci, come lo stress, la presenza di un corpo estraneo gastrico, un’alimentazione insolita, il consumo rapido di un unico pasto al giorno o il posizionamento della ciotola in una posizione rialzata, cosa comunque ancora consigliata da alcuni allevatori. 



Contrariamente a quanto si pensa, l’attività fisica postprandiale, se moderata, non è un fattore di rischio, anzi è consigliata!



<h2 class="wp-block-heading">Una vera emergenza</h2>



Le cause della sindrome da dilatazione-torsione gastrica non sono tutte note, ma la sua fisiopatologia è ben compresa. 



Inizialmente, lo stomaco si espande, e mentre si gonfia, si attorciglia su sé stesso e continua ad aumentare di volume. 



Questa distensione provoca la compressione della vena cava – che porta a un difetto del ritorno venoso –, la compressione del diaframma – riducendo così la compliance polmonare – e l’ischemia, poi la necrosi dello stomaco. 



L’emergenza è assoluta, perché la dilatazione di questo organo induce improvvisamente un triplice shock – ipovolemico, ipossico ed endotossiemico –, in grado di portare rapidamente alla morte del cane.



<h2 class="wp-block-heading">Quando sospettarla?</h2>



Al telefono, i proprietari in genere descrivono un improvviso gonfiore addominale, tentativi di vomito scarsi o improduttivi, ipersalivazione, polidipsia e ansia. 



La prima cosa da fare è informarsi sulla taglia del cane, proprio perché la sindrome da dilatazione-torsione è un fenomeno eccezionale nelle razze di piccola taglia. Se si tratta di un soggetto di grossa mole, bisogna consigliare ai proprietari di recarsi immediatamente alla clinica veterinaria più vicina alla loro abitazione. 



All’esame clinico, la diagnosi è generalmente facile: l’animale è in stato di shock (talvolta in coma) e presenta dilatazione addominale associata a forti dolori. 



Anche la presenza di timpanismo addominale è altamente suggestiva della sindrome da dilatazione-torsione.



<h2 class="wp-block-heading">I fattori prognostici</h2>



Il più presto possibile, subito dopo aver eseguito le prime procedure d’urgenza, i proprietari devono essere informati dei fattori legati alla prognosi. Se l’animale si trova in una struttura idonea, la dilatazione-torsione ha un tasso di sopravvivenza dell’85%. 



La torsione dello stomaco non è un fattore determinante, mentre la rottura dello stomaco (pneumoaddome) è associata a una prognosi sfavorevole (mortalità del 50%). 



Un animale che in passato è già andato incontro a una dilatazione-torsione vede ridotte le sue possibilità di sopravvivenza. 



L’arrivo in stato di shock avanzato (decubito laterale), una lattatemia elevata (> 10 mmol/l) al momento del ricovero, la presenza di aritmie cardiache preoperatorie e l’osservazione di necrosi gastrica aumentano il rischio di morte.



<h2 class="wp-block-heading">Come intervenire</h2>



<h3 class="wp-block-heading">Fase 1: decompressione gastrica</h3>



Quando il cane arriva, l’urgenza è decomprimere lo stomaco: poiché la morte può sopraggiungere nel giro di pochi minuti, non si deve eseguire una radiografia al momento del ricovero. 



Per eseguire una gastrocentesi, è necessario inserire con decisione nello stomaco uno o più aghi di grosso calibro oppure un catetere rosso, posizionando il dispositivo dietro l’ultima costola. 


<div class="wp-block-image">
<figure class="aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="486" height="453" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-gastrocentesi.png" alt="dilatazione-torsione-gastrica-cane-gastrocentesi" class="wp-image-5153" style="width:300px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-gastrocentesi.png 486w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-gastrocentesi-300x280.png 300w" sizes="auto, (max-width: 486px) 100vw, 486px" /><figcaption class="wp-element-caption">La gastrocentesi, il primo passo nel trattamento di un animale affetto da sindrome da dilatazione-torsione gastrica, viene eseguita con un ago di grosso calibro, inserito dietro l’ultima costola. © Cyrill Poncet</figcaption></figure></div>


Bisogna poi inserire una sonda orogastrica (posizionare l’animale in decubito laterale, con il bacino sospeso nel vuoto, in modo da spingere caudalmente gli organi addominali) per continuare la decompressione e svuotare lo stomaco. 



Se la sonda si blocca a livello del cardias, significa che lo stomaco è troppo dilatato e bisogna ripetere la gastrocentesi (non perché lo stomaco sia attorcigliato). È necessario posizionare un sondino nasogastrico per prevenire una nuova dilatazione prima, durante e dopo l’intervento. 



È in questo momento che diventa interessante eseguire una radiografia: essa permette di verificare la posizione del sondino nasogastrico, di confermare la diagnosi precisandola (dilatazione sola, dilatazione-torsione, pneumoaddome) e di identificare eventuali corpi estranei. 



La radiografia è un’immagine eloquente da mostrare al proprietario affinché comprenda la malattia. Le radiografie sono caratteristiche: lo stomaco ha un aspetto cosiddetto a “guantone da boxe” o a “cappello da Puffo”. La visualizzazione di una banda bianca è patognomonica della torsione: essa corrisponde allo spazio tra il piloro – che passa dorsalmente allo stomaco – e il fondo.


<div class="wp-block-image">
<figure class="aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="486" height="266" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-radiografia.png" alt="dilatazione-torsione-gastrica-cane-radiografia" class="wp-image-5154" style="width:300px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-radiografia.png 486w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-radiografia-300x164.png 300w" sizes="auto, (max-width: 486px) 100vw, 486px" /><figcaption class="wp-element-caption">Le radiografie sono caratteristiche: lo stomaco ha un aspetto cosiddetto a “guantone da boxe” o a “cappello da Puffo”. La visualizzazione di una banda bianca è patognomonica della torsione. © Cyrill Poncet</figcaption></figure></div>


<h2 class="wp-block-heading">Fase 2: rianimazione preoperatoria</h2>



L’intervento chirurgico non è mai un’urgenza, tranne in caso di rottura dello stomaco. 



La gestione preoperatoria deve essere sistematica e includere: 



<ul class="wp-block-list">
<li>Fluidoterapia: è necessario posizionare un catetere di grosso calibro. Contrariamente a quanto si pensa, non ha senso posizionarne due, né posizionarlo posteriormente (ritorno venoso ripristinato dopo la decompressione)</li>



<li>Ossigenoterapia </li>



<li>Esecuzione di esami complementari, comprendenti almeno la misurazione delle proteine totali, dell’ematocrito, dell’uremia, del livello di creatinina, della glicemia, del livello di potassio e la misurazione dei lattati nel sangue. Si raccomanda di eseguire un tracciato ECG di base nel periodo preoperatorio, poiché i pazienti sono soggetti a extrasistoli ventricolari (ESV)</li>



<li>Terapia antibiotica endovenosa ad ampio spettro (cefalexina e metronidazolo), perché l’ischemia favorisce la batteriemia</li>



<li>Terapia medica per via endovenosa, ovvero antiacidi (cimetidina), procinetici (metoclopramide) e bolo di lidocaina per prevenire il rischio di ESV.</li>
</ul>



<h3 class="wp-block-heading">Fase 3: intervento chirurgico</h3>



Quando l’animale è stabile, si può procedere all’intervento chirurgico. 



Le fasi chiave sono le seguenti. 



<ul class="wp-block-list">
<li>Detorsione dello stomaco. Bisogna posizionarsi alla destra del cane e cercare il piloro con una mano per portarlo ventralmente nella sua sede anatomica, spingendo con l’altra mano il corpo dello stomaco. La torsione dello stomaco solitamente è di circa 180-200° (massimo 250°)</li>



<li>Esplorazione della vitalità gastrica, pochi minuti dopo la detorsione. Si valuta secondo la regola delle “4 C”: circolazione (polso), consistenza (parete normale o sottile), contrattilità (peristalsi), colore (normale, feccia di vino o nero, che indica un difetto venoso, o verde, che rivela un difetto arterioso). A seconda delle dimensioni e della posizione delle aree ischemiche, queste dovranno essere lasciate così come sono o rimosse. È possibile asportare fino al 70-80% dello stomaco, a condizione che il cardias e il piloro siano sani. In caso di necrosi cardiaca, la prognosi è molto sfavorevole. Si sconsiglia di eseguire l’intussuscezione gastrica della zona necrotica, è invece necessario eseguire una gastrectomia. </li>
</ul>



<figure class="wp-block-image aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="809" height="553" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-necrosi.png" alt="dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-necrosi" class="wp-image-5155" style="width:500px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-necrosi.png 809w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-necrosi-300x205.png 300w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-necrosi-768x525.png 768w" sizes="auto, (max-width: 809px) 100vw, 809px" /><figcaption class="wp-element-caption">Necrosi gastrica parziale. A seconda delle dimensioni e della posizione delle aree ischemiche, queste dovranno essere lasciate così come sono o rimosse. È possibile asportare fino al 70-80% dello stomaco, a condizione che il cardias e il piloro siano sani. 
© Cyrill Poncet</figcaption></figure>



<ul class="wp-block-list">
<li>Esplorazione del resto dell’addome. Si possono osservare lesioni infartuali negli organi addominali, rottura della milza o addirittura danni al pancreas.</li>



<li>Gastropessi. Deve essere eseguita sistematicamente, anche in assenza di torsioni. Sono state descritte più di dieci tecniche; ma il relatore esegue una gastropessi incisionale fissando – con una doppia sutura – l’antro pilorico sulla parete addominale, a destra, dietro l’ultima costola. Grazie a questa sutura, il rischio di recidiva della dilatazione gastrica entro un anno dal primo episodio diminuisce drasticamente, passando dall’85% senza pessi a solo il 10% con. Lo stomaco non potrà più torcersi.</li>
</ul>



<figure class="wp-block-image aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="809" height="655" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-gastropessi.png" alt="dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-gastropessi" class="wp-image-5156" style="width:500px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-gastropessi.png 809w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-gastropessi-300x243.png 300w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2025/03/dilatazione-torsione-gastrica-cane-chirurgia-gastropessi-768x622.png 768w" sizes="auto, (max-width: 809px) 100vw, 809px" /><figcaption class="wp-element-caption">È essenziale una gastropessi (in questo caso, incisionale), anche in assenza di torsione.
© Cyrill Poncet</figcaption></figure>



<h3 class="wp-block-heading">Fase 4: rianimazione postoperatoria</h3>



La rianimazione postoperatoria deve durare almeno 48 ore. Include: 



<ul class="wp-block-list">
<li>Trattamento medico: fluidoterapia, ossigenoterapia, terapia antibiotica, antidolorifici (morfina), antiacidi, procinetici</li>



<li>Monitoraggio stretto: è necessario monitorare le condizioni cliniche dell’animale (appetito, stato di allerta), i suoi principali parametri vitali (frequenza cardiaca e respiratoria, pressione sanguigna, ecc.) e la sua diuresi. Particolare attenzione va posta alle eventuali patologie cardiache, mediante l’esecuzione di un ECG continuo (nel 75% dei casi si osservano aritmie fino a 48 ore dopo l’intervento); </li>



<li>Sondino nasogastrico viene lasciato in sede durante il periodo postoperatorio. L’animale deve essere rapidamente rialimentato con piccoli boli (entro le prime 24 ore dopo l’intervento).</li>
</ul>



<h2 class="wp-block-heading">La prevenzione</h2>



Si consiglia di suddividere la razione giornaliera in almeno due pasti al giorno, di aumentare il tempo dedicato al pasto – utilizzando un tappetino che rallenta l’assunzione degli alimenti o una ciotola apposita, di disporre il cibo a terra e di fare una passeggiata tranquilla dopo il pasto. 



Si raccomanda di evitare di allevare animali malati e di limitare lo stress. Nei cani a rischio (oltre i 30 kg) può essere proposta la gastropessi profilattica, poiché il 30% delle razze di peso superiore ai 30 kg sperimenterà un episodio di dilatazione-torsione gastrica nel corso della propria vita. Questo intervento può anche essere eseguito in celioscopia, eventualmente contemporaneamente alla sterilizzazione.

Dilatazione-torsione gastrica: come gestirla

Un <a href="https://www.ordineveterinarivicenza.it/evento-ecm-la-radiologia-nelle-emergenze-gastrointestinali-sabato-12-ottobre-2024-omv-di-rovigo/" target="_blank" rel="noreferrer noopener">seminario</a><a href="#07cefbbd-6f5a-4497-867f-4fdad25dcb62" id="07cefbbd-6f5a-4497-867f-4fdad25dcb62-link">1</a> organizzato dall’Ordi­ne dei medici veterinari di Rovigo ha permesso di approfondire le principali urgenze gastrointestinali e la loro pre­sentazione radiografica, grazie alla presentazione della dott.ssa Pamela Di Donato (PhD, dipl. ECVDI, MRCVS, Member of the Royal College of Veterinary Surgeons), che ha focalizzato l’attenzione della platea sui punti cardine da valu­tare nelle immagini delle proiezioni dell’addome, attraverso chiare e semplici regole di lettura delle radiografie.



<h2 class="wp-block-heading">I concetti di radiopacità e definizione in radiologia</h2>



La relatrice ha esordito ricordando che nella valutazione dell’assorbimento dei raggi X si possono riconoscere cinque opacità in ordine crescente di intensità di grigio:



<ol class="wp-block-list">
<li>aria;</li>



<li>grasso;</li>



<li>tessuti molli e fluidi;</li>



<li>osso;</li>



<li>metallo.</li>
</ol>



Dall’analisi di questo elenco è possibile intuire che è la radiopacità inferiore del grasso a permettere di distinguere i contorni dei visceri. Inoltre, a proposito di questo assunto teorico, se si perde la definizione dei margini degli organi, probabilmente è in corso qualche evento patologico, ad esempio un versamento o un’infiammazione (che richiama liquidi), aumenta quindi la radiopacità del grasso peritoneale. In alcuni casi questa perdita di dettaglio è para-fisiologica, come nel caso dei cuccioli, che presentano un grasso più ricco di liquidi e una piccola quota di versamento addominale nei primi mesi di vita.


<div class="wp-block-image">
<figure class="aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="667" height="1000" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-cane-proiezione-sinistra.jpg" alt="radiologia-cane-proiezione-sinistra" class="wp-image-4250" style="object-fit:cover;width:500px;height:500px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-cane-proiezione-sinistra.jpg 667w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-cane-proiezione-sinistra-200x300.jpg 200w" sizes="auto, (max-width: 667px) 100vw, 667px" /><figcaption class="wp-element-caption">© Tyler Olson – shutterstock.com</figcaption></figure></div>


Vi sono poi alcune peculiarità di specie: ad esempio, il gatto possiede una maggior quantità di grasso a livello di legamento falciforme, alla base del fegato e nello spazio retroperitoneale. La dott.ssa Di Donato ha specificato che nell’anatomia normale bisognerebbe sempre poter distinguere adeguatamente lo spazio peritoneale da quello retroperitoneale, relativi organi compresi. Oltre al versamento e alla peritonite, altre cause di ridotta definizione degli organi addominali sono le masse di grandi dimensioni e lo pneumoperitoneo che, a eccezione delle situazioni post-chirurgiche, è spesso segno di trasmigrazione batterica nello spazio peritoneale e quindi indica un addome settico.



<h2 class="wp-block-heading">La visualizzazione dello stomaco</h2>



La relatrice ha proseguito indicando le proiezioni più adeguate a visualizzare lo stomaco. Avendone ben chiare le caratteristiche anatomiche, si può sfruttare il decubito laterale destro e sinistro per visualizzare le diverse parti dell’organo:



<ul class="wp-block-list">
<li>nel decubito latero-laterale destro il gas che (anche se in minima quantità) è sempre presente nello stomaco tenderà a salire spostandosi dorsalmente; nell’immagine, quindi, sarà ben visibile la parte di stomaco fundica che dev’essere compresa sotto l’arco costale;</li>



<li>nel decubito laterale sinistro, invece, il gas si sposterà nella zona pilorica a destra e quindi permetterà di visualizzare meglio questa zona e di valutare anche la presenza o meno di corpi estranei pilorici;</li>



<li>il decubito dorsoventrale porterà il gas a spostarsi in alto e sarà visualizzato il fondo gastrico, a sinistra; </li>



<li>con il decubito ventrodorsale sarà possibile vedere meglio di nuovo il piloro, sotto l’arco costale destro.</li>
</ul>



<figure class="wp-block-image aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="1000" height="830" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-cane-corpo-estraneo-gastrico.jpg" alt="radiologia-cane-corpo-estraneo-gastrico" class="wp-image-4251" style="width:500px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-cane-corpo-estraneo-gastrico.jpg 1000w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-cane-corpo-estraneo-gastrico-300x249.jpg 300w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-cane-corpo-estraneo-gastrico-768x637.jpg 768w" sizes="auto, (max-width: 1000px) 100vw, 1000px" /><figcaption class="wp-element-caption">Nella proiezione radiografica in decubito destro, il corpo e il fondo gastrico sono ben identificabili e con essi la presenza di eventuali corpi estranei radiopachi.
© AlexandruPh – shutterstock.com</figcaption></figure>



<h3 class="wp-block-heading">Lo stomaco patologico</h3>



Quando lo stomaco va incontro a patologie, i rap­porti sopradescritti cambiano; ad esempio, se nella proiezione destra l’immagine mostra distensione gassosa e visualizzazione della zona pilorica spo­stata in alto, dilatata e con una plica che sembra compartimentarla rispetto al resto dello stomaco, siamo di fronte a una torsione gastrica, diversa dalla semplice dilatazione gassosa in cui si vedono solo il fondo e il corpo gastrici distesi e repleti di gas, mentre il piloro risulta nella sua posizione fisiologica.



Nella torsione gastrica più comune, in cui il piloro ruota di circa 270°, sono frequentemente presenti altri reperti come megaesofago a monte, e ileo paralitico e repleto di gas a valle.


<div class="wp-block-image">
<figure class="aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="1000" height="811" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-dilatazione-torsione-gastrica-cane.jpg" alt="radiologia-dilatazione-torsione-gastrica-cane" class="wp-image-4247" style="width:500px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-dilatazione-torsione-gastrica-cane.jpg 1000w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-dilatazione-torsione-gastrica-cane-300x243.jpg 300w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-dilatazione-torsione-gastrica-cane-768x623.jpg 768w" sizes="auto, (max-width: 1000px) 100vw, 1000px" /><figcaption class="wp-element-caption">Aspetto radiologico di un evento di dilatazione e torsione gastrica in un cane. © Henk Vrieselaar – shutterstock.com </figcaption></figure></div>


La pneumatosi della parete gastrica (accumulo di gas all’interno della parete stessa) è un segno prognostico negativo e indica l’urgenza dell’in­tervento chirurgico.



La torsione a 360° può trarre in inganno perché apparentemente il piloro si trova nella sua posi­zione a destra, ma la presenza di forte distensione gassosa e la forma a C rovesciata della milza in posizione dorsale, e quindi non fisiologica, asso­ciate all’incapacità di sondare il paziente, devono indirizzare verso questa possibilità.



<h2 class="wp-block-heading">Lo studio radiografico del primo tratto intestinale</h2>



Il primo tratto intestinale in stato fisiologico deve avere un aspetto omogeneo, con diametri delle anse più o meno sovrapponibili. Nel gatto il diametro medio di un’ansa è di cir­ca 1-1,2 cm; nel cane si calcola un rapporto tra diametro intestinale e larghezza del corpo verte­brale di L5; questo rapporto, nella presentazione fisiologica, dev’essere inferiore a 1,6.



<h3 class="wp-block-heading">Le ostruzioni</h3>



Per quanto riguarda lo stato patologico dell’orga­no, le cause più frequenti di ostruzione meccanica intestinale sono i corpi estranei, le neoplasie e gli invaginamenti.



• In presenza di ostruzione si visualizzano le co­siddette “due popolazioni” di anse, ovvero alcune di diametro normale e altre, poste sempre a monte dell’ostruzione, dilatate. La relatrice ha evidenziato che nel caso di ileo paralitico funzionale, quin­di di una dismotilità primaria dell’intestino, non saranno visibili le “due popolazioni”, ma le anse appariranno tutte diffusamente distese in modo omogeneo e di solito in maniera meno marcata ri­spetto a quanto avviene nell’ostruzione meccanica.



<figure class="wp-block-image aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="1000" height="760" src="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-corpi-estranei-intestinali-cane.jpg" alt="radiologia-corpi-estranei-intestinali-cane" class="wp-image-4253" style="width:500px" srcset="https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-corpi-estranei-intestinali-cane.jpg 1000w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-corpi-estranei-intestinali-cane-300x228.jpg 300w, https://wordpress-524805-3324939.cloudwaysapps.com/wp-content/uploads/2024/11/radiologia-corpi-estranei-intestinali-cane-768x584.jpg 768w" sizes="auto, (max-width: 1000px) 100vw, 1000px" /><figcaption class="wp-element-caption">Oltre alla visualizzazione diretta dei corpi estranei, lo studio radiografico dell’addome permette di valutare i segni indiretti della loro presenza come le dilatazioni delle anse intestinali a monte dell’ostruzione.
© Henk Vrieselaar – shutterstock.com</figcaption></figure>



• Di solito, la gravità dei sintomi clinici è corre­lata con la prossimità dell’ostruzione (con vomito incoercibile e abbattimento), e nei casi di ostru­zione pilorica o duodenale sarà presente anche dilatazione gastrica secondaria.



• Alcuni lavori scientifici hanno dimostrato una probabilità molto alta di ostruzione se il rapporto tra il diametro dell’ansa più distesa e il diametro di L5 supera il valore di 2.



• La relatrice ha ricordato che spesso non è facile diagnosticare con certezza un’ostruzione mecca­nica e ha consigliato, in caso di segni clinici non gravi, fluidoterapia e rivalutazione radiografica dopo 8-12 ore, con la quale sarà possibile mo­nitorare – ad esempio – il transito di un corpo estraneo nei vari tratti intestinali.



<h4 class="wp-block-heading">Le ostruzioni da invaginamenti</h4>



I casi di invaginamento possono essere difficili da diagnosticare con l’ausilio della sola RX addomi­nale, anche se producono un caratteristico e pato­gnomonico aspetto definito “segno del menisco”, ovvero un’area repleta di gas a forma di semiluna che si crea tra l’ansa invaginata e l’invaginante.



<h4 class="wp-block-heading">L’ostruzione da corpo estraneo lineare</h4>



I corpi estranei lineari hanno comportamenti di­versi nel cane e nel gatto. Nel cane si ancorano nella maggior parte dei casi a livello pilorico e quindi si visualizzano con una proiezione in de­cubito LL sinistro; nel gatto si ancorano spesso sotto la base della lingua e l’aspetto dell’intestino alla radiologia si definisce allora “impacchetta­to”, perché l’organo appare raccolto e plicato a fisarmonica; questo aspetto si riscontra talvolta anche nel cane.



<h4 class="wp-block-heading">Gravel sign per l’ostruzione parziale</h4>



Un altro segno radiografico caratteristico nello studio dell’intestino patologico è il cosiddetto “gravel sign”, ovvero un’ansa a forma di C di­stesa e repleta di materiale grossolano e talvol­ta molto radiopaco che evidenzia un’ostruzione parziale con carattere di cronicità, da sospettare nelle presentazioni cliniche che riportano vomito cronico in anamnesi. Condizione predisponente è l’adenocarcinoma della valvola ileo-cieco-colica.



<h3 class="wp-block-heading">Altre urgenze chirurgiche</h3>



Oltre alle più frequenti cause di ostruzione meccanica intestinale, la dott.sa Di Donato ha descritto anche volvolo e perforazione tra le patologie che possono determinare emergenze chirurgiche.



• Il volvolo mesenterico, in cui un tratto di intestino o addirittura tutto il tratto del tenue ruota attorno all’asse del mesentere “strozzan­do” sia le vie ematiche che linfatiche afferenti ed efferenti, crea primariamente stasi e poi necrosi intestinale. Animali giovani e alcu­ne razze come il Pastore tedesco sono più a rischio. Alla radiografia si nota una severa e massiva dilatazione gassosa di tutto il tratto interessato, spesso con presenza di versamento addominale.



• Altra urgenza chirurgica e clinica è la per­forazione intestinale: in questo caso i segni saranno caratteristici di un addome con ver­samento, con gas libero (pneumoperitoneo) ed eventualmente pneumatosi delle pareti delle anse coinvolte.



<h2 class="wp-block-heading">Le chiavi di lettura di colon e cieco</h2>



La dott.ssa Di Donato ha infine preso in conside­razione la visualizzazione fisiologica e patologica del colon e del cieco.



Il cieco ha una caratteristica forma a C e si vi­sualizza adeguatamente se repleto di aria, in caso contrario è prevista la possibilità di eseguire un clisma opaco con bario o più semplicemente con aria (circa 3 ml/kg per entrambi i mezzi di con­trasto) con catetere normale o Foley.



È da considerare emergenza chirurgica la torsione del colon che si visualizza con lo spostamento dell’organo, nella proiezione ventrodorsale, dalla fisiologica posizione lungo il fianco sinistro, a un punto a destra dell’addome; in questo caso il clisma opaco è diagnostico in quanto evidenzia il “torsion sign”, ovvero una strozzatura, di solito a metà del colon discendente, che ha aspetto a spirale in quanto il colon ruota attorno al suo asse longitudinale.



<h2 class="wp-block-heading">Take home messages</h2>



La dott.ssa Di Donato ha concluso la sua le­zione ricordando i capisaldi da tenere a mente nell’esecuzione e nella lettura delle radiografie addominali:



<ul class="wp-block-list">
<li>eseguire sempre almeno tre proiezioni, ovvero laterolaterale destra e sinistra e ventrodorsale (se possibile anche dorsoventrale);</li>



<li>cercare di visualizzare tutti i tratti, con ordine e metodicità, dalla porzione distale dell’eso­fago al colon (cercare per quanto possibile di seguire tutto il colon e cercare di capire se è nella posizione corretta);</li>



<li>valutare il piccolo intestino e identificare le “due popolazioni”, se presenti;</li>



<li>cercare di identificare tutti gli organi addomi­nali (peritoneali e retroperitoneali) che devono essere nella loro sede anatomica;</li>



<li>in casi dubbi, sottoporre il paziente a fluido­terapia e rivalutare dopo 8-12 ore;</li>



<li>non dimenticare di valutare attentamente la clinica del paziente, che come sempre de­v’essere l’elemento decisionale in casi dubbi.</li>
</ul>


<ol class="wp-block-footnotes"><li id="07cefbbd-6f5a-4497-867f-4fdad25dcb62">Rovigo, 12/10/2024. La radiologia nelle emergenze gastrointestinali. Organizzato dall’Ordine dei medici veterinari di Rovigo. <a href="#07cefbbd-6f5a-4497-867f-4fdad25dcb62-link" aria-label="Salta al riferimento nella nota a piè di pagina 1">↩︎</a></li></ol>

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