Dilatazione-torsione gastrica: come gestirla

La sindrome da dilatazione-torsione gastrica è sicuramente una delle più importanti urgenze vitali in Medicina Veterinaria: il dott. Cyrill Poncet (dipl. European College of Veterinary Surgeons – ECVS, specialista in chirurgia dell’Ospedale veterinario Frégis, Francia) ha descritto, in occasione di una videoconferenza per il programma di internship della struttura in cui opera, i passaggi da seguire per un trattamento efficace e ha messo in discussione le idee preconcette più diffuse su questa condizione, a volte poco compresa.

I fattori di rischio della dilatazione-torsione gastrica nel cane

La sindrome da dilatazione-torsione gastrica colpisce i cani di grossa taglia (oltre i 30 kg), in particolare quelli di razza pura e quelli con torace profondo. Sono predisposti gli animali adulti e perfino quelli maturi, così come gli animali in sovrappeso. Sono stati anche dimostrati fattori di rischio estrinseci, come lo stress, la presenza di un corpo estraneo gastrico, un’alimentazione insolita, il consumo rapido di un unico pasto al giorno o il posizionamento della ciotola in una posizione rialzata, cosa comunque ancora consigliata da alcuni allevatori.

Contrariamente a quanto si pensa, l’attività fisica postprandiale, se moderata, non è un fattore di rischio, anzi è consigliata!

Una vera emergenza

Le cause della sindrome da dilatazione-torsione gastrica non sono tutte note, ma la sua fisiopatologia è ben compresa.

Inizialmente, lo stomaco si espande, e mentre si gonfia, si attorciglia su sé stesso e continua ad aumentare di volume.

Questa distensione provoca la compressione della vena cava – che porta a un difetto del ritorno venoso –, la compressione del diaframma – riducendo così la compliance polmonare – e l’ischemia, poi la necrosi dello stomaco.

L’emergenza è assoluta, perché la dilatazione di questo organo induce improvvisamente un triplice shock – ipovolemico, ipossico ed endotossiemico –, in grado di portare rapidamente alla morte del cane.

Quando sospettarla?

Al telefono, i proprietari in genere descrivono un improvviso gonfiore addominale, tentativi di vomito scarsi o improduttivi, ipersalivazione, polidipsia e ansia.

La prima cosa da fare è informarsi sulla taglia del cane, proprio perché la sindrome da dilatazione-torsione è un fenomeno eccezionale nelle razze di piccola taglia. Se si tratta di un soggetto di grossa mole, bisogna consigliare ai proprietari di recarsi immediatamente alla clinica veterinaria più vicina alla loro abitazione.

All’esame clinico, la diagnosi è generalmente facile: l’animale è in stato di shock (talvolta in coma) e presenta dilatazione addominale associata a forti dolori.

Anche la presenza di timpanismo addominale è altamente suggestiva della sindrome da dilatazione-torsione.

I fattori prognostici

Il più presto possibile, subito dopo aver eseguito le prime procedure d’urgenza, i proprietari devono essere informati dei fattori legati alla prognosi. Se l’animale si trova in una struttura idonea, la dilatazione-torsione ha un tasso di sopravvivenza dell’85%.

La torsione dello stomaco non è un fattore determinante, mentre la rottura dello stomaco (pneumoaddome) è associata a una prognosi sfavorevole (mortalità del 50%).

Un animale che in passato è già andato incontro a una dilatazione-torsione vede ridotte le sue possibilità di sopravvivenza.

L’arrivo in stato di shock avanzato (decubito laterale), una lattatemia elevata (> 10 mmol/l) al momento del ricovero, la presenza di aritmie cardiache preoperatorie e l’osservazione di necrosi gastrica aumentano il rischio di morte.

Come intervenire

Fase 1: decompressione gastrica

Quando il cane arriva, l’urgenza è decomprimere lo stomaco: poiché la morte può sopraggiungere nel giro di pochi minuti, non si deve eseguire una radiografia al momento del ricovero.

Per eseguire una gastrocentesi, è necessario inserire con decisione nello stomaco uno o più aghi di grosso calibro oppure un catetere rosso, posizionando il dispositivo dietro l’ultima costola.

Bisogna poi inserire una sonda orogastrica (posizionare l’animale in decubito laterale, con il bacino sospeso nel vuoto, in modo da spingere caudalmente gli organi addominali) per continuare la decompressione e svuotare lo stomaco.

Se la sonda si blocca a livello del cardias, significa che lo stomaco è troppo dilatato e bisogna ripetere la gastrocentesi (non perché lo stomaco sia attorcigliato). È necessario posizionare un sondino nasogastrico per prevenire una nuova dilatazione prima, durante e dopo l’intervento.

È in questo momento che diventa interessante eseguire una radiografia: essa permette di verificare la posizione del sondino nasogastrico, di confermare la diagnosi precisandola (dilatazione sola, dilatazione-torsione, pneumoaddome) e di identificare eventuali corpi estranei.

La radiografia è un’immagine eloquente da mostrare al proprietario affinché comprenda la malattia. Le radiografie sono caratteristiche: lo stomaco ha un aspetto cosiddetto a “guantone da boxe” o a “cappello da Puffo”. La visualizzazione di una banda bianca è patognomonica della torsione: essa corrisponde allo spazio tra il piloro – che passa dorsalmente allo stomaco – e il fondo.

Fase 2: rianimazione preoperatoria

L’intervento chirurgico non è mai un’urgenza, tranne in caso di rottura dello stomaco.

La gestione preoperatoria deve essere sistematica e includere:

• Fluidoterapia: è necessario posizionare un catetere di grosso calibro. Contrariamente a quanto si pensa, non ha senso posizionarne due, né posizionarlo posteriormente (ritorno venoso ripristinato dopo la decompressione)
• Ossigenoterapia
• Esecuzione di esami complementari, comprendenti almeno la misurazione delle proteine totali, dell’ematocrito, dell’uremia, del livello di creatinina, della glicemia, del livello di potassio e la misurazione dei lattati nel sangue. Si raccomanda di eseguire un tracciato ECG di base nel periodo preoperatorio, poiché i pazienti sono soggetti a extrasistoli ventricolari (ESV)
• Terapia antibiotica endovenosa ad ampio spettro (cefalexina e metronidazolo), perché l’ischemia favorisce la batteriemia
• Terapia medica per via endovenosa, ovvero antiacidi (cimetidina), procinetici (metoclopramide) e bolo di lidocaina per prevenire il rischio di ESV.

Fase 3: intervento chirurgico

Quando l’animale è stabile, si può procedere all’intervento chirurgico.

Le fasi chiave sono le seguenti.

• Detorsione dello stomaco. Bisogna posizionarsi alla destra del cane e cercare il piloro con una mano per portarlo ventralmente nella sua sede anatomica, spingendo con l’altra mano il corpo dello stomaco. La torsione dello stomaco solitamente è di circa 180-200° (massimo 250°)
• Esplorazione della vitalità gastrica, pochi minuti dopo la detorsione. Si valuta secondo la regola delle “4 C”: circolazione (polso), consistenza (parete normale o sottile), contrattilità (peristalsi), colore (normale, feccia di vino o nero, che indica un difetto venoso, o verde, che rivela un difetto arterioso). A seconda delle dimensioni e della posizione delle aree ischemiche, queste dovranno essere lasciate così come sono o rimosse. È possibile asportare fino al 70-80% dello stomaco, a condizione che il cardias e il piloro siano sani. In caso di necrosi cardiaca, la prognosi è molto sfavorevole. Si sconsiglia di eseguire l’intussuscezione gastrica della zona necrotica, è invece necessario eseguire una gastrectomia.

• Esplorazione del resto dell’addome. Si possono osservare lesioni infartuali negli organi addominali, rottura della milza o addirittura danni al pancreas.
• Gastropessi. Deve essere eseguita sistematicamente, anche in assenza di torsioni. Sono state descritte più di dieci tecniche; ma il relatore esegue una gastropessi incisionale fissando – con una doppia sutura – l’antro pilorico sulla parete addominale, a destra, dietro l’ultima costola. Grazie a questa sutura, il rischio di recidiva della dilatazione gastrica entro un anno dal primo episodio diminuisce drasticamente, passando dall’85% senza pessi a solo il 10% con. Lo stomaco non potrà più torcersi.

Fase 4: rianimazione postoperatoria

La rianimazione postoperatoria deve durare almeno 48 ore. Include:

• Trattamento medico: fluidoterapia, ossigenoterapia, terapia antibiotica, antidolorifici (morfina), antiacidi, procinetici
• Monitoraggio stretto: è necessario monitorare le condizioni cliniche dell’animale (appetito, stato di allerta), i suoi principali parametri vitali (frequenza cardiaca e respiratoria, pressione sanguigna, ecc.) e la sua diuresi. Particolare attenzione va posta alle eventuali patologie cardiache, mediante l’esecuzione di un ECG continuo (nel 75% dei casi si osservano aritmie fino a 48 ore dopo l’intervento);
• Sondino nasogastrico viene lasciato in sede durante il periodo postoperatorio. L’animale deve essere rapidamente rialimentato con piccoli boli (entro le prime 24 ore dopo l’intervento).

La prevenzione

Si consiglia di suddividere la razione giornaliera in almeno due pasti al giorno, di aumentare il tempo dedicato al pasto – utilizzando un tappetino che rallenta l’assunzione degli alimenti o una ciotola apposita, di disporre il cibo a terra e di fare una passeggiata tranquilla dopo il pasto.

Si raccomanda di evitare di allevare animali malati e di limitare lo stress. Nei cani a rischio (oltre i 30 kg) può essere proposta la gastropessi profilattica, poiché il 30% delle razze di peso superiore ai 30 kg sperimenterà un episodio di dilatazione-torsione gastrica nel corso della propria vita. Questo intervento può anche essere eseguito in celioscopia, eventualmente contemporaneamente alla sterilizzazione.