Il termine “eritrocitosi” identifica un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da un aumento nel numero degli eritrociti circolanti, che comporta un aumento dei valori di emoglobinemia e di ematocrito. Obiettivo del trattamento è innanzitutto migliorare i sintomi clinici.
La regolazione dell’eritropoiesi
La produzione di globuli rossi (RBC) è regolata principalmente dall’eritropoietina (EPO, ormone sintetizzato nel rene e in piccola parte nel fegato). Anche gli ormoni tiroidei, i glucocorticoidi e l’ormone della crescita stimolano secondariamente l’ematopoiesi.
In presenza di uno stato ipossico, i recettori per l’ossigeno, localizzati a livello di corteccia renale, vengono attivati promuovendo la sintesi di EPO la quale stimola i precursori eritroidi nel midollo osseo a incrementare il numero di RBC, fattore essenziale per aumentare la capacità ematica di trasportare ossigeno.
Quando si assiste a un aumento del numero di eritrociti nel sangue periferico si parla di “eritrocitosi”; questa si associa a un conseguente aumento di ematocrito ed emoglobinemia. L’eritrocitosi può essere relativa o assoluta. Nella forma relativa l’aumento degli eritrociti non è reale ma è dato da una riduzione del volume plasmatico conseguente a disidratazione, oppure a contrazione della milza. Le forme assolute di eritrocitosi possono essere a loro volta suddivise in primarie e secondarie.
Fonte: Schalm’s Veterinary Hematology, 6°ed., modificato)
Eritrocitosi primaria
L’eritrocitosi primaria è caratterizzata dall’espansione clonale dei precursori eritroidi in assenza di stimolazione indotta dall’EPO. In Medicina Umana ne esistono una forma congenita (causata da mutazioni del recettore dell’EPO) che prende il nome di “eritrocitosi familiare di tipo I” e una forma acquisita che prende il nome di “policitemia vera”. Quest’ultima è rappresentata da un disordine mieloproliferativo cronico dato dall’espansione clonale dei precursori eritroidi e associato ad aumento anche dei globuli bianchi e delle piastrine (per questo motivo è errato utilizzare in maniera interscambiabile il termine eritrocitosi primaria e policitemia vera).
La policitemia vera è causata da mutazioni del gene tirosin-chinasi citoplasmatica Janus 2 (JAK2). La mutazione più frequente è la V617F. La stessa mutazione è stata rilevata anche in un cane.
Eritrocitosi secondaria
Le eritrocitosi secondarie sono caratterizzate dall’espansione del compartimento eritroide causata da aumentata produzione fisiologica di EPO secondaria a patologie polmonari, cardiache, epatiche, renali o a endocrinopatie, oppure da produzione ectopica di EPO conseguente a neoplasie del fegato (epatoma, epatocarcinoma), del sistema nervoso centrale (emangioblastoma), del rene (nefroblastoma, carcinoma a cellule renali) o del sistema endocrino (feocromocitoma).
Una particolarità è quella della razza Greyhound, che presenta valori di ematocrito fisiologicamente più alti, cosa di cui tener contro nella valutazione di un emogramma effettuato su questi cani.
Segni clinici di eritrocitosi
La maggior parte dei sintomi è dovuta all’iperviscosità ematica causata dall’aumento della massa eritroide. L’iperviscosità induce un rallentamento del flusso ematico, con conseguente distensione dei capillari e dei piccoli vasi con possibilità di rottura e trombosi di questi. I più comuni segni clinici sono:
- Mucose eritematose
- Disturbi neurologici (letargia, atassia, debolezza, convulsioni, cecità)
- Episodi di sanguinamento (epistassi, ematemesi, ematochezia, melena, ematuria);
- Poliuria/polidipsia
L’approccio diagnostico
In presenza di un aumento del valore di ematocrito, il primo passo è escludere l’eritrocitosi relativa. In questo caso, la disidratazione e l’emoconcentrazione sono accompagnate da segni sia clinici (quali mucose secche e ridotto turgore cutaneo) sia di laboratorio (come aumento delle proteine totali e azotemia pre-renale). In tal caso si assiste ad adeguata risposta del paziente alla reidratazione mediante fluidoterapia.
Eritrocitosi assoluta primaria vs secondaria
Una volta esclusa l’eritrocitosi relativa, è necessario differenziare l’eritrocitosi assoluta primaria da quella secondaria. La diagnosi di eritrocitosi primaria viene posta per esclusione delle cause di eritrocitosi secondaria. In corso di eritrocitosi secondaria si assiste generalmente a un aumento dell’EPO sierica, viceversa nell’eritrocitosi primaria i valori di eritropoietina sono normali o bassi.
Recenti studi hanno tuttavia evidenziato una possibile sovrapposizione dell’intervallo di riferimento dell’EPO in cani e gatti clinicamente normali con i valori riscontrati in corso di eritrocitosi primaria. Pertanto i valori di EPO devono essere interpretati con cautela.
Anche il prelievo di midollo osseo non permette la differenziazione delle due forme in quanto in entrambi i casi si riscontrerà iperplasia della linea eritroide. In questi pazienti è importante valutare l’apparato cardiocircolatorio e respiratorio ed effettuare un’emogasanalisi arteriosa, che include la determinazione della pressione parziale di ossigeno e la saturazione arteriosa di ossigeno per valutare la presenza o meno di uno stato ipossico.
In assenza di ipossia è consigliabile effettuare un’ecografia addominale e radiografie del torace e/o una TC per determinare eventuali anomalie renali e la presenza o meno di una neoplasia. In assenza di alterazioni rilevanti è poi opportuno identificare eventuali endocrinopatie quali ipertiroidismo, acromegalia ed iperadrenocorticismo.
Fonte: Ettinger SJ, Feldman EC. Trattato di Clinica Medica Veterinaria – Malattie del cane e del gatto, 7° ed., modificato.
Trattamento
Scopo del trattamento iniziale è migliorare i sintomi clinici riducendo la massa eritrocitaria mediante flebotomia ovvero la sottrazione di una quota di sangue intero pari a 15-20 ml/kg che deve essere reintegrata con cristalloidi o colloidi.
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In corso di eritrocitosi primaria è necessario poi introdurre un trattamento mielosoppressivo; la principale molecola utilizzata a tale scopo è l’idrossiurea anche se i dosaggi, allo stato attuale, sono empirici e variano da 50 mg/kg ogni 48 ore, a 30 mg/kg una volta al giorno per 7 giorni, seguiti da una dose di mantenimento di 12,5-15 mg/kg ogni 24 ore. Il dosaggio esatto e la frequenza sono da valutare sul singolo paziente.
In Medicina Umana viene utilizzato anche il clorambucile ma è associato a un aumento del rischio di sviluppare una forma leucemica e non ci sono informazioni che ne documentino l’uso come trattamento dell’eritrocitosi primaria in cane e gatto. Nel cane è stato utilizzato anche il trattamento con radiofosforo (32P), risultato essere efficace anche se non di facile esecuzione.
Effetti collaterali dei trattamenti
Effettuare flebotomie ripetute può causare iposideremia, ipoproteinemia ed edemi periferici; per questo motivo è necessario mantenere un equilibrio tra lo scopo di ridurre l’iperviscosità ematica e la necessità di mantenere un numero di globuli rossi tale da garantire un’adeguata ossigenazione tissutale. In generale è consigliabile mantenere l’ematocrito a valori compresi tra 55% e 60%.
La terapia mielosoppressiva può causare tossicità ematologica risultante in leucopenia e trombocitopenia. In Medicina Umana la trombosi è la principale causa di mortalità nei pazienti con policitemia vera. Questo dato non è invece confermato in Medicina Veterinaria.
Per saperne di più:
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