Nel gatto l’idronefrosi si presenta con una grave dilatazione del bacinetto renale (> 10 mm) che può essere mono o bilaterale e determina appiattimento della papilla renale. Essa è conseguente a un ostacolo al normale flusso di urina prodotta dal rene verso la vescica.
Le cause sono comunemente acquisite (litiasi, processi infiammatori, neoplastici, ecc.), ma sono descritte anche cause congenite.
Quando la terapia medica non è sufficiente a risolvere il problema bisogna ricorrere alla chirurgia (tubi nefrostomici, ureterotomia, ureterocistotomia, stent ureterali o SUB – subcutaneous ureteral bypass). Il bypass sottocutaneo ureterale (o SUB) è un dispositivo extra anatomico caratterizzato da un catetere nefrostomico associato a un catetere per cistostomia permanente tramite un port sottocutaneo.
Lo scopo del presente articolo è sottolineare come una corretta diagnosi, seguita da opportuna terapia chirurgica e medica possa risolvere problemi clinici considerati gravi o terminali. La tempestività di approccio è però fondamentale per poter risolvere o rallentare l’evoluzione della patologia renale.
Il seguente report non tratta l’aspetto chirurgico (per il quale si rimanda a pubblicazioni scientifiche specialistiche) mentre si focalizza sull’aspetto gestionale medico e alimentare, dando rilievo all’importanza della qualità di vita dell’animale e della collaborazione e disponibilità dei proprietari.
Il caso di Rocky
Rocky è un gatto comune Europeo, maschio castrato che all’epoca della presentazione aveva 7 anni.
Anamnesi remota
Il gatto non aveva mai mostrato sintomi fino a 6 mesi prima, vaccinato regolarmente, conduceva vita indoor ed era alimentato con un alimento commerciale.
Anamnesi recente
I proprietari si presentano in visita per secondo consulto poiché il gatto da 3 mesi era sottoposto ad accertamenti e terapia per malattia renale (riscontrata idronefrosi bilaterale) presso altra struttura. Erano già stati eseguiti esami in precedenza.
Alla prima visita vengono riferiti sintomi di anoressia, vomito, poliuria, polidipsia e debolezza.
Visita clinica
Il gatto presenta mucose rosate-pallide, evidente perdita di peso, disidratazione e cachessia (BCS 2/5), sensorio abbattuto, lieve ipotermia; si rilevano inoltre tachicardia e ritmo di galoppo all’auscultazione. I linfonodi esplorabili risultano nella norma mentre i reni alla palpazione sono soggettivamente bilateralmente di dimensioni aumentate. Viene misurata la pressione con metodica oscillometrica e il paziente risulta normoteso.
Accertamenti diagnostici
- Ecografia addominale: idronefrosi bilaterale senza segni di dilatazione ureterale.
- Esame radiografico: nefromegalia e assenza di segni di urolitiasi a carico di reni o ureteri.
- Esame ecocardiografico: cardiopatia lieve a fenotipo ipertrofico segmentale con lieve insufficienza della valvola mitralica.
- Esami ematobiochimici e urinari:
- Emogasanalisi venoso: acidosi metabolica con elettroliti nei limiti di normalità.
- Urinocoltura: negativa.
- Esame coagulativo completo: risulta nella norma tranne per l’aumento di fibrinogeno, del valore di 688 mg/dl (limite superiore: 450 mg/dl).
- Vengono eseguiti esami anche per valutare eventuali patologie concomitanti: il test FIVFeLV risulta negativo e la funzionalità tiroidea è nella norma.
- Sotto stretto monitoraggio, per eventuali complicazioni, viene effettuato un esame citologico renale che esclude un processo neoplastico.
Sospetto diagnostico
Il sospetto diagnostico è quello di una malattia renale cronica in stadio avanzato secondaria a subocclusione ureterale che ha provocato idronefrosi cronica bilaterale.
Non si può escludere che vi sia una potenziale ACKD (acute chronic kidney disease), quindi un danno renale acuto su un processo cronico che potrebbe dare maggiori margini prognostici sulla possibilità di recupero funzionale renale.
Gestione medica
Viene impostata fluidoterapia endovenosa bilanciata per 24-48 ore associata a terapia di supporto, analgesica, antiemetica e alimentare con applicazione di sondino nasogastrico. La pressione arteriosa normale del gatto consente un uso maggiormente sicuro di un alfa bloccante selettivo per i recettori alfa-1 adrenergici al fine di favorire il miglioramento del flusso ureterale.
Tuttavia dopo due giorni, nonostante il miglioramento dei parametri biochimici renali, in mancanza di un’adeguata risposta si decide per l’approccio chirurgico, accettato dai proprietari, consapevoli dei rischi dell’intervento e della possibilità di non recupero.
Gestione chirurgica
Viene quindi eseguita la chirurgia con posizionamento di SUB bilaterale, e applicata una sonda esofagostomica permanente per la gestione nutrizionale, idrica e farmacologica nel post-intervento. In fase di risveglio Rocky riceve una trasfusione di sangue con una sacca di emazie concentrate compatibili.
© Anubi s.r.l.
Follow-up
Post-intervento vengono effettuati controlli ecografici seriali del sistema protesico e si nota già dal primo giorno un netto miglioramento dell’aspetto renale con espansione del parenchima e adeguata posizione dell’estremità del SUB sia nei reni che in vescica.
Il paziente viene quindi dimesso prescrivendo a casa un appropriato supporto medico alla patologia renale e viene seguito da una collega nutrizionista per garantire una dieta renale spontanea se gradita e parzialmente integrata attraverso la sonda esofagostomica, per completare i fabbisogni necessari alle sue esigenze.
© C. Tomarelli
Quest’ultima viene quindi utilizzata anche per la somministrazione delle terapie di supporto alla malattia renale (antiemetici, farmaci per la restrizione del fosforo, integrazione di bicarbonati utile a contrastare l’acidosi metabolica, probiotici e antiossidanti). Vista l’anemia normocromica normocitica non rigenerativa di probabile origine renale, al gatto viene inoltre somministrata darbepoetina alfa (eritropoietina) per via sottocutanea una volta a settimana ripetuta per 4 volte fino alla normalizzazione del valore di ematocrito.
Essa viene associata all’integrazione di ferro e somministrata ciclicamente allo stesso protocollo al bisogno.
Nel corso dei mesi, i valori di funzionalità renale si stabilizzano portando a classificare Rocky in uno stadio IRIS III vs IV, normoteso, borderline proteinurico.
Si rileva un progressivo aumento del peso di Rocky da 3,7 kg a 4,3 kg. Gli esami batteriologici urinari, eseguiti nel primo mese e poi ogni 6 mesi, con lavaggio del SUB, come da protocollo gestionale, risultano sempre negativi. All’esame urine vi è assenza di ematuria, emoglobinuria o mioglobinuria. Permane un recupero parziale dell’alimentazione spontanea e un netto miglioramento della qualità di vita del gatto che riprende vivacità e i comportamenti che aveva precedentemente al ricovero.
Nel tempo la progressione della patologia renale cronica comporta l’insorgenza di ipertensione, con iniziale sintomatologia neurologica (disorientamento/aggressività) trattata con l’introduzione di calcio antagonisti, associati a terapia con sartani (telmisartan) quando si rileva, ai successivi controlli, anche mancato miglioramento e persistenza della proteinuria.
I parametri principali di progressione della CKD, fosfatemia, proteinuria e ipertensione sono sempre stati controllati. Sono state necessarie sostituzioni della sonda esofagostomica, revisione dei punti di ancoraggio, e gestione medica della stomia ogni 3-4 mesi circa. Il gatto si è mostrato sempre compliante a queste procedure da sveglio, richiedendo l’anestesia per un corretto riposizionamento solo in un’unica occasione.
Il dispositivo SUB inserito originariamente non ha mai manifestato alcuna delle possibili complicazioni descritte in letteratura (ostruzioni, intasamenti, infezioni).
A un controllo radiografico del posizionamento della sonda esofagostomica, si riscontra accidentalmente la calcificazione della parete aortica (possibile conseguenza di iperparatiroidismo renale secondario e alterato metabolismo Ca-P-vitamina D).
Dopo quasi un anno e mezzo dall’intervento (17 mesi) e a 20 mesi dall’insorgenza della problematica renale, Rocky ha iniziato a manifestare dispnea. All’esame radiografico si rileva lieve edema polmonare cardiogeno e all’esame ecocardiografico si riscontrano segni di scompenso cardiaco.
Si cerca di intervenire con supporto terapeutico adeguato e bilanciato ma in pochi giorni la patologia renale cronica si acutizza nuovamente portando in definitiva Rocky a blocco renale con anuria e malessere generalizzato, che in poche ore conduce all’arresto cardio-respiratorio del gatto.
Discussione
Questo caso supporta la consapevolezza dell’importanza della diagnosi precoce di malattia renale al fine di valutare al meglio come poter intervenire per rallentarne la progressione. Merita attenzione la capacità di recupero del parenchima renale precedentemente compresso dall’idronefrosi, tramite applicazione del SUB, con conseguente parziale reversibilità del danno renale insorto.
L’andamento dei parametri di funzionalità renale in 1 anno e mezzo di percorso sono in linea con il miglioramento del danno acuto e con le caratteristiche tipiche della malattia renale cronica contraddistinta da evoluzione lenta, progressiva e irreversibile.
© Anubi s.r.l.
Il caso clinico di Rocky ci fa ragionare sull’importanza di lavorare in un ambiente con un ottimo gruppo in cui si predisponga il confronto costante e vi sia stima e rispetto per crescere insieme al meglio e offrire le migliori cure ai pazienti. L’apporto nutritivo adeguato appare fondamentale nel supporto della CKD, così come l’utilizzo della sonda esofagostomica in questi pazienti per garantirne un adeguato mantenimento.
Solo le motivazioni economiche, personali e gestionali dei proprietari possono porre dei limiti reali al percorso. Emerge quindi l’importanza di un’assoluta chiarezza nei confronti del proprietario sulla consapevolezza dei rischi, della prognosi riservata nel lungo termine e dell’impatto economico, ma soprattutto gestionale ed emotivo che questo percorso può avere sui caregiver.
L’aspetto psicologico dei proprietari merita di trovare accoglienza per poter far sì che possano, anche loro, affrontare al meglio la malattia del proprio animale.
Un ringraziamento speciale
L’autrice ringrazia: il dott. Claudio Brovida, la dott.ssa Alessia Candellone e tutto lo staff dell’Ospedale Veterinario Anubi BluVet di Moncalieri per il supporto offerto a Rocky, in ogni reparto specialistico, per la gestione del caso, e il dott. Stefano Nicoli per la collaborazione e la conoscenza approfondita fornita per l’applicazione e la gestione del SUB. Un ringraziamento speciale ai proprietari, così attenti, amorevoli e unici nella gestione alimentare e farmacologica del gatto. Un ringraziamento anche a Rocky, alla sua energia e voglia di vivere che ci ha insegnato tanto.
