Il quinto e ultimo incontro del ciclo dedicato alla salute dei felini1 organizzato da AIVPA (Associazione Italiana Veterinari Piccoli Animali) ha avuto come relatore il prof. Matteo Cerquetella (DVM, Dipl. MU, prof. associato in clinica medica veterinaria, Scuola di Bioscienze e Medicina Veterinaria, Università di Camerino), che si è soffermato sugli aspetti più importanti rispetto alla gestione dei pazienti affetti da enteropatia cronica in termini di approccio diagnostico e terapeutico, analizzando la letteratura scientifica per capire in quale direzione sta andando la ricerca e quali potrebbero essere le novità nel prossimo futuro.
Microbiota e disbiosi
Tra i fattori che influenzano il microbiota intestinale rientrano le malattie intestinali, le differenze di specie, l’età, l’ambiente in cui il paziente vive, la dieta, l’eventuale assunzione di farmaci e una certa variabilità individuale. A proposito di quest’ultima, non a caso il microbiota viene definito “impronta digitale” perché è specifico per ogni paziente. In questo contesto assume enorme importanza l’indice di disbiosi, un parametro calcolato tramite una PCR quantitativa per cercare specifici tratti di DNA e individuare specifici batteri.
L’indice di disbiosi è costituito da un numero che può essere positivo o negativo: se è al di sopra dello zero, quindi positivo, indica la presenza di disbiosi, se è al di sotto, negativo, è indice di eubiosi o normobiosi. La PCR quantitativa ha il limite di individuare soltanto alcuni batteri predefiniti, tuttavia l’indice di disbiosi può predire con accuratezza le variazioni del microbioma individuate con la tecnica shotgun, fornendo, inoltre, maggiore comparabilità tra gli studi, riproducibilità superiore, sensibilità analitica accresciuta.
Inoltre, il poter disporre di un parametro uniforme tra i vari pazienti (cioè un indice positivo si associa sempre a disbiosi, e viceversa), permette di ridurre la variabilità individuale.
Approccio all’enteropatia cronica nel gatto
L’iter diagnostico comprende la raccolta dell’anamnesi, la valutazione clinica, gli esami di laboratorio (emocromo, biochimico, feci, urine, funzionalità pancreatica, funzionalità tiroidea nell’adulto e, se è il caso, FIV e FeLV) e quelli strumentali (ecografia addominale e studio radiografico).
Nell’ambito della gestione alimentare di un soggetto con enteropatia cronica o quando si sospetta una diarrea responsiva alla dieta, riveste molta importanza anche l’anamnesi alimentare: ragionare sul regime alimentare più opportuno per un determinato paziente, infatti, non dovrebbe prescindere dal sapere cosa quel paziente ha mangiato fino a quel momento, se si tratta dello stesso alimento da sempre o se ci sono state variazioni, oppure se ha già fatto in precedenza uno o più trial dietetici. Una dieta inadeguata nella prima fase della vita può predisporre a problemi gastrointestinali nell’adulto.
Nel caso in cui nessuno degli esami eseguiti dia una risposta si passa ai trial dietetici, perché, nel caso dei felini enteropatici, più della metà dei pazienti è responsiva alla dieta.
“È molto poco probabile che un batterio sia causa di enteropatia cronica. Il fatto che alcune forme rispondano agli antibiotici non significa necessariamente che si stia trattando il patogeno responsabile di quella condizione. La spiegazione potrebbe essere che, tramite l’uso del farmaco, stiamo azzerando o riducendo il numero e la diversità batterica e quindi, in qualche modo, questo permette di ricreare un equilibrio che era venuto meno. I patogeni, però, sono normalmente presenti nell’intestino; ciò che fa la differenza è, appunto, l’equilibrio con tutti gli altri batteri”.
prof. Matteo Cerquetella (DVM, Dipl. MU, prof. associato in clinica medica veterinaria, Università di Camerino)
Entrando nel merito della gestione alimentare di un soggetto con enteropatia cronica o quando si sospetta una diarrea responsiva alla dieta, di fatto non esiste un approccio che vada bene per tutti i pazienti e si procede per prove ed errori. Questa modalità, però, non consente di distinguere tra le forme di allergia, intolleranza o quelle di enteropatia lieve, semplicemente permette di identificare un soggetto con diarrea o enteropatia responsiva alla dieta.
Si possono somministrare:
- diete idrolisate, che riducono al minimo la sollecitazione del sistema immunitario (pareri contrastanti) e generalmente si associano ad alta digeribilità;
- alimento monoproteico, a circa il 50% dei gatti pazienti cronici risponde bene;
- dieta gastrointestinal (anche low-fat);
- dieta casalinga (prescritta dal nutrizionista).
Non sono da trascurare i probiotici, ai quali vengono riconosciute proprietà di riequilibrio del microbiota (nel trattamento dell’IBD, in prevenzione e trattamento di gastroenteriti acute nel cane), di immunomodulazione (trattamento IBD e prevenzione di allergie), di riequilibrio di alcuni parametri ematici nel cane (lipidi, colesterolo e proteine). Gli studi a riguardo sono in numero esiguo ma promettenti, sia in relazione all’efficacia, sia riguardo alla possibilità del loro utilizzo in svariati ambiti.
Soggetti non responsivi al trial alimentare
Nei pazienti non responsivi al trial alimentare si procede con un esame endoscopico, al fine di discernere se possa trattarsi di IBD o di neoplasia, anche se differenziarle non è semplicissimo.
Per quanto riguarda l’IBD, la diagnosi può essere fatta se sono presenti segni gastroenterici cronici (>3 settimane) persistenti o ricorrenti, se c’è un’evidenza istopatologica di flogosi mucosale in assenza di altre cause evidenti che possano giustificare la flogosi, se la condizione è non responsiva a un appropriato trial dietetico e antiparassitario e se c’è risposta clinica ad antinfiammatori o immunosoppressori. La sola presenza di infiltrato infiammatorio, in assenza delle altre condizioni, non consente di emettere diagnosi di IBD.
La distinzione tra IBD e linfoma alimentare a piccole cellule (LGITL) richiede un approccio istologico, l’immunoistochimica e il test di clonalità in PCR. Alcuni casi rimangono comunque dubbi, tanto che molte evidenze suggeriscono che le due condizioni possano essere un continuum piuttosto che due entità separate, che peraltro spesso coesistono.
A questo proposito, nel 2023, il consensus del College americano di medicina interna (ACVIM) ha precisato che non esiste un unico test o esame che possa differenziare LPE (enterite linfoplasmocitaria) e LGITL nei gatti con enteropatia cronica. La diagnosi deriva dall’unione di tutti gli strumenti disponibili e l’istopatologia rimane il cardine nella differenziazione delle due condizioni (solo la citologia può aiutare ad escludere altre diagnosi). C’è molta aspettativa circa le scienze “omiche” (es. trascrittoma, ma non solo).
Modulazione positiva di microbiota e ambiente intestinale
Per migliorare la condizione a livello intestinale di un soggetto con disbiosi ed enteropatia cronica, si può agire in tre modi:
- fornendo substrati utili allo sviluppo batterico (dieta, prebiotici);
- fornendo ceppi batterici dagli effetti benefici (probiotici);
- fornendo prodotti del metabolismo batterico dagli effetti benefici per l’organismo (postbiotici).
Sono tutti interventi efficaci, ma l’impatto della dieta è molto più rilevante rispetto agli altri.
Il trapianto fecale
Il relatore ha infine parlato del trapianto fecale: si tratta di un intervento molto interessante dal punto di vista dei risultati terapeutici per quanto riguarda l’efficacia probiotica e postbiotica, e sembrerebbe anche che abbia contemporaneamente effetto antinfiammatorio e immunostimolante.
Vi sono però alcune domande, in Medicina Veterinaria (così come in Umana), a cui è ancora necessario dare una risposta: quali pazienti (cane/gatto) e quali patologie si possono trattare? Quale dev’essere il protocollo terapeutico (somministrazione singola, multipla, che quantità, quale via di somministrazione)? Come monitorare i pazienti? Come selezionare i donatori (metaboloma – attualmente non regolamentato)? Cosa succede nel lungo periodo?
Se nell’uomo la ricerca ha già dato delle risposte a queste domande, per quanto riguarda i pet ad oggi sono stati pubblicati solo pochissimi studi, i cui risultati, però, sembrano molto promettenti. Sono in corso, infine, studi sull’uso di cellule staminali autologhe.
Domande e risposte con il prof. Cerquetella
Domanda: Quanto ritiene probabile che le diverse classi di enteropatie basate sulla risposta terapeutica (FRE, food-responsive enteropathy, SRE, steroid-responsive enteropathy, NRE, non-responsive enteropathy) possano essere in alcuni casi in realtà diversi momenti temporali di una patologia con un processo patogenetico comune? In sostanza, alcuni casi di NRE potrebbero essere in realtà uno stadio avanzato di una FRE che smette di essere responsiva alla dieta perché nel corso di mesi o anni il grado di infiammazione, alterazione immunitaria e disbiosi arrivano a un punto tale da non poter essere più tenuti sotto controllo con dieta o farmacologicamente?
Relatore: Sì, è assolutamente possibile.
Domanda: Omeprazolo e altri inibitori di pompa alterano il microbioma intestinale? E il cambiamento è temporaneo o permanente?
Risposta: Gli studi sono pochi a riguardo, ma si sa che sono in grado di alterarlo. Tuttavia, non è possibile al momento sapere se in modo temporaneo o permanente.
Domanda: In che percentuale l’età allo svezzamento influisce sul corretto sviluppo del microbiota?
Risposta: Non esiste letteratura per rispondere a riguardo. In ogni caso credo sia fondamentale un corretto svezzamento, perché lo sviluppo del microbiota si ha nelle primissime fasi della vita.
Domanda: I probiotici umani sono utili nel cane e nel gatto?
Risposta: Gli studi sono pochi e usano tutti i tipi di probiotici. Generalmente risultano efficaci. Ricordo comunque che qualsiasi batterio usato come probiotico non ha l’obiettivo di sostituire i batteri presenti, ma ha azione di riequilibrio in quel momento.
Domanda: Quali valori dell’ematochimico sono significativi per la diagnosi e in che modo si modificano?
Risposta: In caso di enteropatia cronica non c’è una risposta esatta, perché sono in causa diversi fattori.
Domanda: Qual è l’importanza dell’aggiunta di fibra?
Risposta: Un utilizzo moderato e molto equilibrato ha la sua efficacia nelle forme del grande intestino.
- 6/12/24. “Gestione del paziente enteropatico cronico felino”. Moderato dal dott. Umberto Maggiolini (DVM, membro del Consiglio AIVPA). Webinar del ciclo “Focus sulla nutrizione felina”, organizzato da AIVPA in collaborazione con Schesir. ↩︎
