Il trattamento del dolore è una parte essenziale dei trattamenti in un cavallo. Molte molecole sono comunemente usate in medicina equina, come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o la morfina. Tuttavia, se usati sistemicamente e a lungo termine, sono possibili effetti indesiderati. Ad esempio, i FANS possono causare ulcere gastriche, enterocolite del colon dorsale destro o insufficienza renale. La morfina è talvolta causa di rallentamento del transito e di coliche o addirittura di cambiamenti nel comportamento.
A seconda della sede di origine del dolore, l’analgesia localizzata aiuta a ridurre gli effetti collaterali delle molecole somministrate. Nel cavallo, viene descritta la tecnica di posizionamento di un catetere perineurale, in particolare per il dolore distale a carico degli arti. La via epidurale è indicata nei casi di dolore agli arti posteriori o alla zona perineale. Il catetere epidurale consente la somministrazione di analgesici su richiesta e, se ben gestito, può essere lasciato in sede per diversi giorni senza complicazioni.
Indicazioni e controindicazioni
I cateteri epidurali vengono utilizzati principalmente come parte dell’analgesia multimodale, quando l’analgesia “classica” non è sufficiente o alcune molecole sono controindicate per un particolare cavallo. Questa tecnica è spesso riservata ai cavalli ospedalizzati per ridurre il rischio di infezione (meningite). Il posizionamento di un catetere epidurale è spesso indicato in caso di ferite agli arti posteriori, fratture o artriti settiche (nella fase post operatoria), laminiti ecc. Questa tecnica permette anche di trattare il dolore a carico di bacino, coda, sistema urinario (vescica e uretra), sistema genitale, retto e ano.
Le principali controindicazioni sono la presenza di atassia o debolezza degli arti posteriori, di un’infezione della cute attorno al sito di inserimento del catetere o la conoscenza di reazioni farmacologiche alle molecole iniettate per via epidurale.
Materiali e preparazione
La procedura si effettua in stazione in un box o in stalla se il cavallo ha difficoltà a muoversi, con un’adeguata sedazione. L’attrezzatura necessaria comprende strumenti per il contenimento del cavallo, la preparazione asettica della cute e un kit per catetere epidurale.
In particolare, un ago di Tuohy 18 G da 8 mm con bordo curvo smussato consente di guidare il catetere senza danneggiare lo spazio epidurale.
© ENVA
Nella regione sacrococcigea viene tosata un’area quadrata di circa 20 cm e viene effettuata una preparazione asettica.
Procedura di posizionamento
Viene allestito un campo sterile fenestrato. Il punto di inserimento del catetere viene individuato mobilizzando la coda e identificando il primo spazio mobile comprimibile (generalmente tra C1 e C2, o S5 e C1), assicurandosi che il cavallo sia sempre in stazione.
Il sito di inserimento e generalmente 2-5 cm sopra l’inserzione dei crini. L’anestesia locale a base di lidocaina viene eseguita in prossimità del sito di inserimento del catetere epidurale.
Si procede quindi all’incisione della cute con una lama da bisturi poiché l’ago di Tuohy è smussato.
Una volta rilevati i punti di repere, l’ago spinale viene introdotto con un angolo di 45° rispetto alla superficie della cute, con la smussatura orientata cranialmente.
L’ago avanza liberamente finche non incontra una perdita di resistenza una volta passato attraverso il legamento giallo (ligamentum flavum); a questo punto il mandrino viene sfilato. La posizione corretta può essere verificata in diversi modi:
- Sull’ago viene posta una goccia di NaCl sterile, che viene aspirata dalla pressione negativa dello spazio epidurale se l’ago e posizionato correttamente.
- All’ago viene collegata una siringa senza gomma sullo stantuffo (fornita nel kit) contenente NaCl sterile e una bolla d’aria. Se l’ago e posizionato correttamente, la bolla d’aria non si deforma durante l’iniezione della soluzione sterile.
Successivamente si inserisce il catetere e la sua guida metallica per almeno 10 cm e fino a 30 cm al massimo all’interno dell’ago. Ogni centimetro sul catetere e indicato da un segno, il segno doppio indica 10 cm, il segno triplo 15 cm e il quadruplo 20 cm. Considerando la lunghezza dell’ago di Tuohy, quando il segno dei 15 cm arriva all’ingresso dell’ago, significa che nello spazio epidurale sono gia inseriti 5 cm di catetere. Inizialmente, si puo avvertire resistenza quando il catetere esce dall’ago in corrispondenza del margine curvo, ma in seguito non si dovrebbe avvertire alcuna ulteriore resistenza.
Una volta inserita la lunghezza desiderata, si rimuove con attenzione l’ago e si tiene il catetere il prima possibile in modo che non fuoriesca. Successivamente si rimuove la guida metallica del catetere e si taglia il catetere in modo da non lasciare una lunghezza eccessiva, che risulterà più difficile da fissare efficacemente alla cute. Il catetere può essere tunnellizzato con un ago rosa sotto la cute per 2 cm, per ridurre il rischio di fuoriuscita.
Il catetere viene quindi collegato all’adattatore giallo Luer Lock, quindi al filtro antibatterico, per limitare la contaminazione durante le iniezioni. Infine, al filtro viene fissato un tappo perforabile. Il catetere viene poi fissato mediante una colla forte e punti cutanei su una “farfalla” di cerotto chirurgico; successivamente, il tutto viene protetto con una medicazione adesiva (foto 8 e 9).
La pervietà del catetere viene verificata iniettando NaCl allo 0,9%. La somministrazione continua di analgesici può essere effettuata utilizzando una pompa elastomerica, che consente l’infusione di una soluzione sterile a un flusso molto basso (2-8 ml/ora) nei cavalli ricoverati.
Per visualizzare un video con l’intera procedura:
Utilizzo del catetere
Molecole
Numerose molecole vengono utilizzate con i cateteri epidurali caudali:
Anestetici locali
Gli anestetici locali inducono analgesia mediante blocco motorio, sensoriale e simpatico causato dall’inibizione della depolarizzazione dei canali del sodio. La lidocaina al 2%, che produce analgesia in 2-15 minuti per una durata di 1-3 ore, è quella piu comunemente utilizzata. La mepivacaina ha una durata d’azione simile, mentre la bupivacaina agisce più a lungo (fino a 6 ore) e con minori effetti motori.
Oppioidi
La morfina, la più utilizzata per via epidurale, induce un’analgesia mediante l’attiva azione dei recettori degli oppiacei nel corno dorsale del midollo spinale. Essendo idrofila, la morfina ha un’insorgenza d’azione piuttosto lenta (30 minuti-8 ore), ma il suo effetto è duraturo (3-24 ore). La morfina spesso si presenta in forma concentrata (10 mg/ml), con conservanti potenzialmente neurotossici. La diluizione con soluzioni senza conservanti (0,9% NaCl) consente di prevenire questi effetti indesiderati.
È possibile utilizzare anche il metadone, più lipofilo, che possiede un effetto più rapido, ma con una durata d’azione più breve. Il butorfanolo non ha dimostrato un effetto analgesico per via epidurale, mentre il fentanil mostra un’azione analgesica dopo il suo passaggio per via sistemica; quindi, la via epidurale non è di alcun interesse.
Alfa-2 agonisti
L’analgesia indotta deriva dal legame ai recettori alfa-2, che riducono la nocicezione nel midollo spinale. La xilazina agisce in 10-45 minuti, con una durata di 1,5-5 ore. La detomidina agisce in 10-25 minuti per una durata di 2-4 ore.
Agenti dissociativi
La ketamina, l’unica molecola utilizzata in questa categoria, produce analgesia mediante antagonismo dei recettori dell’NMDA (acido N-metil-D-aspartico) nel midollo spinale. Agisce rapidamente, in 5-10 minuti, ma per una breve durata (30-80 minuti).
Associazioni
Il vantaggio di associare più molecole è quello di potenziare gli effetti analgesici, riducendo le dosi e i potenziali effetti collaterali. L’associazione degli alfa-2 agonisti con la morfina, ad esempio, ha mostrato un effetto additivo in termini di analgesia e una maggiore durata d’azione. Il metadone, più lipofilo, ha un’azione più rapida e può essere associato alla morfina, che agisce più a lungo. analogamente, l’associazione di un alfa-2 agonista o della morfina con la lidocaina consente di ottenere l’analgesia più rapidamente.
Volume
Il volume iniettato dipende dalla zona anatomica raggiunta dall’effetto analgesico. Per le regioni coccigea, perineale e sacrale si utilizza generalmente un volume di 0,02 ml/kg (ovvero 10 ml per un cavallo di 500 kg). Se si utilizzano anestetici locali, il volume deve essere inferiore, poiché esiste un alto rischio di paralisi degli arti posteriori, con diffusione ai nervi motori degli arti pelvici.
Per ottenere l’analgesia degli arti anteriori, il volume può essere aumentato (0,15-0,2 ml/kg) e, in questo caso, si utilizzano gli oppiacei da soli o in associazione con alfa-2 agonisti (mai anestetici locali). La diluizione deve essere effettuata in acqua per preparazioni iniettabili o NaCl sterile allo 0,9% e i volumi elevati devono essere iniettati lentamente (in un tempo superiore a 10 s/ml), poiché e possibile il collasso per compressione dei nervi spinali.
Controllo
La pulizia, l’integrità del catetere e l’assenza di reazioni infiammatorie locali devono essere controllate 2 volte al giorno. La preparazione dei prodotti iniettati deve essere effettuata in condizioni più sterili possibili. Le iniezioni sono seguite da un’iniezione di soluzione fisiologica eparinata (0,9% NaCl, soluzione salina eparinizzata). Il periodo di tempo in cui il catetere può rimanere in situ e abbastanza variabile e dipende dalla pulizia del sito e del benessere del cavallo. Sebbene, in media, i cateteri vengono mantenuti solo per pochi giorni, è possibile mantenerli in sede fino a 1 mese.
Complicazioni
Le complicanze sono comuni (74%), ma non gravi e generalmente non richiedono trattamento. Le complicazioni “tecniche” più comuni sono legate al catetere stesso e comprendono l’ostruzione, il danneggiamento o l’estrazione del catetere da parte del cavallo, nonché perdite e irritazioni cutanee dovute ai mezzi di fissazione. Viene segnalata anche una fibrosi locale, senza impatto clinico.
Le complicanze specifiche delle molecole iniettate comprendono agitazione del cavallo durante la somministrazione e prurito, sudorazione della zona perineale, riduzione del transito intestinale (riduzione dell’emissione di feci e rumori enterici) e segni di colica.
Con la somministrazione di anestetici locali, sono possibili altre complicazioni agli arti posteriori, come atassia, debolezza o decubito.
A causa della dispersione nel liquido cerebrospinale o per via sistemica per via ematica, si osserva spesso una sedazione con gli alfa-2 agonisti, gli oppiacei e gli anestetici dissociativi. Con l’uso degli alfa-2 agonisti è segnalata bradicardia, associata alla comparsa di blocchi atrioventricolari di tipo 2.
Infine, la presenza del catetere epidurale può modificare alcuni parametri del liquido cerebrospinale (globuli rossi e proteine).
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