In un incontro organizzato da UNISVET, il dott. Giorgio Romanelli ha riassunto le principali peculiarità dei tumori dell’apparato digerente del cane e del gatto, sottolineandone alcuni aspetti pratici in ambito chirurgico. In questa prima parte verranno prese in considerazione le neoplasie orali, mentre in una seconda parte quelle gastriche e intestinali.
Le diverse tipologie dei tumori orali
I tumori orali detengono il quarto posto per frequenza tra tutti i tumori del cane.
Gran parte di queste neoplasie causa sintomi respiratori. Soprattutto quando si parla di neoplasie della parte aborale della cavità orale, della mascella e della mandibola, la presentazione clinica può essere sovrapponibile a quella di una forma compressiva delle alte vie respiratorie, ed è proprio la dispnea inspiratoria con stridore ciò che si nota maggiormente e spinge il proprietario alla visita.
Dott. Giorgio Romanelli
Tutte le lesioni che invadono l’area faringea possono, infatti, portare a questo quadro, che può diventare la problematica maggiore da affrontare nell’immediato. Insieme ad alitosi, ptialismo, sanguinamento buccale, deformazione del profilo, disfagia ecc. i sintomi respiratori completano un quadro di grande varietà sintomatologica che va a braccetto con la grande varietà morfologica di questi tumori.
Un esempio, il melanoma orale: questi tumori maligni hanno una peculiarità degna di nota e diversa da tutti gli altri.
La diagnosi di melanoma orale si fa in sala d’aspetto per il particolare odore emesso da questi cani, un odore differente da quello di un processo purulento o necrotico.
Dott. Giorgio Romanelli
Nei tumori orali non esiste nulla di patognomonico: possono colpire qualsiasi tessuto, assumere qualsiasi forma e colore. Per arrivare a una diagnosi gli strumenti a disposizione sono molteplici, alcuni essenziali, alcuni accessori in relazione al caso clinico.
L’iter diagnostico
Per la valutazione dello stato clinico e della presenza di sindromi paraneoplastiche sono imprescindibili l’esame fisico, l’ematologia e la visita accurata del cavo orale in anestesia generale. Per il riconoscimento dell’istotipo e dell’estensione locale sono utili la radiologia, la TC, la citologia (anche linfonodale) e la biopsia istologica. Per la valutazione dell’estensione metastatica, la radiografia toracica, l’ecografia addominale e la TC total body.
Tuttavia, il dott. Romanelli ha precisato che, in sede diagnostica, il riconoscimento dell’istotipo con campione istologico non è sempre necessario: nel caso si proceda alla rimozione chirurgica di un tumore diagnosticato, ad esempio con esame citologico, l’istotipo ha un valore prettamente prognostico e non influenza la fase chirurgica che è comunque la stessa; l’istotipo sarà quindi individuato partendo dal tessuto rimosso durante la chirurgia.
Riguardo la diagnostica, per i tumori della cavità orale la citologia è molto utile, facile e spesso eseguibile con animale vigile: secondo uno studio di Bonfanti et al.1, la citologia è risultata diagnostica nell’85,7% dei casi, con ben il 97% di accuratezza nel distinguere neoplasia da infiammazione, e con una sensibilità dell’80% per il cane e dell’88% per il gatto.
Quello che non bisogna mai fare è il campionamento per apposizione: in questo modo si prenderebbero solo le cellule più superficiali della neoformazione costituite molto spesso da cellule necrotiche con il rischio di fare diagnosi di infezione e non di neoplasia.
L’importanza della diagnostica per immagini
È importante ribadire che nella chirurgia oncologica la diagnostica per immagini ha un grande peso.
La diagnosi è istologica, la operabilità è per diagnostica per immagini. Sapere che è un melanoma orale non mi dà alcuna informazione sull’operabilità.
Dott. Giorgio Romanelli
Il valore diagnostico della radiologia è fortemente dipendente dalla localizzazione della neoformazione. Poiché il cranio è una struttura tridimensionale complessa, è molto difficile riuscire a individuare con precisione le alterazioni impiegando uno strumento che rileva solo due dimensioni, come la radiologia. Le strutture sovrapposte sono molteplici, come sono molteplici le gradazioni di radiopacità presenti.
Tuttavia, ci sono dei casi in cui è possibile impiegare la radiologia con profitto: nelle lesioni neoplastiche orali anteriori (di mandibola o a volte di mascella) la radiologia è più precisa e utile della TC; discorso analogo per le radiografie intraorali, che pur essendo tecnicamente migliori hanno però delle grosse limitazioni per quanto riguarda le piccole dimensioni del campo visualizzatile. In entrambi i casi, può essere inoltre difficile posizionare il paziente in modo consono.
Un altro impiego estremamente utile della radiologia è quello post-operatorio: grazie ai radiogrammi delle parti asportate (esempio, porzione mandibolare craniale) è possibile verificare facilmente se è stato eliminato tutto il tessuto macroscopicamente alterato.
La TC è assolutamente fondamentale per le lesioni aborali e mascellari estese, poiché è in grado di differenziare le strutture tridimensionali presenti in quelle aree, e in più permette di valutare l’estensione locale e metastatica della neoplasia in modo molto più sensibile degli studi radiologici ed ecografici poiché permette di vedere secondarismi difficilmente valutabili con le altre tecniche (es., metastasi linfonodi, muscolari, ossee, polmonari).
Madibolectomie e maxillectomie
La più semplice delle maxillectomie è sempre più complicata della più complicata delle mandibolectomie.
Dott. Giorgio Romanelli
Con queste parole il dott. Romanelli ha riassunto le grandi differenze tra queste due chirurgie, che interessano strutture dalla complessità morfologica e funzionale diversa. A tal proposito, il relatore ha introdotto l’argomento alimentazione post-operatoria e come possa cambiare la reazione del paziente se è stata effettuata una mandibolectomia o una maxillectomia.
Innanzitutto, l’alimentazione deve essere ripresa il prima possibile, già dopo qualche ora dalla chirurgia; tuttavia, il vero problema sono i pazienti felini: a differenza di gran parte dei cani, i gatti hanno grosse difficoltà a tornare ad alimentarsi dopo una mandibolectomia, mentre sono molto più portati a farlo dopo una maxillectomia.
Questo digiuno “volontario” del gatto può durare anche per giorni, probabilmente per il disagio durante la prensione e la masticazione dell’alimento; per questo motivo, in sede chirurgica è caldamente consigliato il posizionamento preventivo di una sonda esofagostomica che rende l’alimentazione post-operatoria molto più agevole sia per il gatto sia per il proprietario.
Un altro aspetto tipico della maxillectomia, e assolutamente fisiologico, è la presenza di un rigonfiamento ritmico sincrono con gli atti espiratori a livello di sottocute dell’area in cui è avvenuta l’asportazione: una volta rimosso l’osso mascellare, la cavità nasale è in contatto con il sottocute e ciò provoca l’emissione di aria durante gli atti espiratori.
Questa evenienza si riduce poi gradualmente con la cicatrizzazione e il rimodellamento. È invece da indagare se ciò non è rilevabile, se non si verifica questo rigonfiamento significa che c’è una perdita di aria proveniente dalla cavità nasale diretta altrove.
Tumori linguali: una sfida nel gatto
I tumori linguali sono relativamente frequenti nel cane e nel gatto, ma mentre nel primo tendono a crescere sui margini nella parte laterale e craniale, nel gatto, soprattutto i carcinomi squamocellulari, tendono a coinvolgere il pilastro linguale con interessamento esteso della muscolatura. In questo caso, rimuovendo completamente il tumore c’è il concreto rischio di causare la necrosi della restante parte della lingua, una complicanza estremamente grave per l’animale: un gatto senza una funzionalità della lingua adeguata non è in grado di fare grooming né di mangiare.
Nel cane, invece, secondo uno studio di Dvorak et al.2, le glossectomie anche estese (fino alla rimozione quasi completa della lingua) non portano a significativi peggioramenti della qualità di vita del paziente nel lungo periodo.
I tumori tonsillari: attenzione alle presentazioni subdole
I tumori tonsillari sono quasi sempre carcinomi squamosi estremamente aggressivi con rapida evenienza di metastasi, ma il vero problema è che la diagnosi è spesso tardiva, perché se in tumori voluminosi i sintomi respiratori sono molto evidenti e portano rapidamente a una diagnosi, nei casi meno appariscenti non è così semplice.
Quando la lesione neoplastica è piccola, non sarà la sede primaria a essere evidente ma piuttosto quella secondaria, ovvero il linfonodo drenante ipertrofico, in questo caso il retrofaringeo mediale (e in secondo luogo il linfonodo cervicale superficiale). Se, infatti, è vero che quasi tutti i tessuti orali sono tributari dei linfonodi mandibolari, la parte più caudale della lingua e le tonsille sono invece tributari dei linfonodi retrofaringei mediali posizionati tra laringe e ghiandola mandibolare. Questo non è un dettaglio da poco: a differenza dei linfonodi mandibolari, quelli retrofaringei non sono palpabili, neppure se ipertrofici.
Ma cosa si nota allora? Quello che è possibile notare è una tumefazione monolaterale nell’area compresa tra la biforcazione della vena mascellare e linguofacciale; tuttavia, essa non dovrà essere confusa con un’ ipertrofia del linfonodo mandibolare perché, in realtà, quello che è possibile vedere e palpare (sempre con una manualità bilaterale) è la ghiandola mandibolare, normale, dislocata lateralmente a causa di un effetto-massa dato dall’ipertrofia del linfonodo retrofaringeo mediale interessato dalla forma tumorale. Esso, non potendo crescere medialmente per la presenza delle cartilagini laringee, cresce lateralmente spostando la ghiandola mandibolare più esternamente.
È altresì importante sapere che campionando quell’area, molto probabilmente si avrà una diagnosi fuorviante di cellule appartenenti alla ghiandola salivare.
Un altro aspetto importante è palpare le tonsille: non è mai sufficiente ispezionarle, perché possono anche essere simili tra loro, ma una tonsilla neoplastica ha molto spesso una consistenza al tatto più compatta. Questo rilievo è sufficiente per consigliare una biopsia diagnostica.
Tra le caratteristiche dei tumori squamocellulari c’è il forte stimolo infiammatorio dato dal contatto tra cellule cheratinizzate e tessuti privi di guaina protettiva; il risultato è una forte flogosi neutrofilica con formazione di ascessi spesso presenti in questi tumori tonsillari e che non devono essere mal interpretati se rilevati con campionamento citologico.
Infine, l’ultima caratteristica peculiare di questo tipo di tumore è il dolore.
Le metastasi dei tumori squamocellulari tonsillari sono molto dolorose, a differenza di quelle di altri tumori come quelli delle ghiandole mandibolari.
Dott. Giorgio Romanelli
- Bonfanti U, Bertazzolo W, Gracis M, Roccabianca P, Romanelli G, Palermo G, Zini E. Diagnostic value of cytological analysis of tumors and tumor-like lesions of the oral cavity in dogs and cats: A prospective study on 114 cases. The Veterinary Journal. 2015;205(2),322-327. ↩︎
- Dvorak LD, Beaver DP, Ellison GW, Bellah JR, Mann FA, Henry CJ. Major glossectomy in dogs: a case series and proposed classification system. J Am Anim Hosp Assoc. 2004;40(4):331-337. doi:10.5326/0400331 ↩︎
