Dopo le neoplasie della cavità orale illustrate nella prima parte, nella seconda parte dell’incontro organizzato da UNISVET, il dott. Giorgio Romanelli, Dipl. ECVS, MRCVS, EBVS, European Specialist in Small Animal Surgery, ha parlato dei tumori gastrici e intestinali del cane e del gatto non lesinando consigli pratici in ambito semeiologico e chirurgico.
Tumori gastrici: c’è davvero vomito incoercibile?
Uno dei miti da sfatare è che tutti i pazienti con tumore gastrico abbiano vomito incoercibile: non è così. Una buona parte di questi pazienti ha vomito incostante. Il vomito incoercibile è tipico solo delle neoplasie che interessano il piloro, quindi ostruttive, e che stimolano un vomito proiettivo, mentre quelle che interessano la grande curvatura daranno vomito molto meno spesso senza alcun sintomo di ostruzione. A volte è presente vomito ematico (i cosiddetti “coffee grounds”), a volte melena, a volte anemia ferropriva. A volte sono quasi asintomatici, come i leiomiomi sulla grande curvatura.
Dott. Giorgio Romanelli
L’ecografia abbinata all’agoaspirazione sono i due esami diagnostici più premianti in questi tumori, insieme alla TC, con indicazioni sull’estensione e sugli strati della parete coinvolti, mentre con l’endoscopia (e i relativi campioni bioptici) non è possibile valutare ciò che si trova in profondità nella parete o all’esterno; essa è comunque ritenuta un esame spesso molto valido, soprattutto in casi di neoformazioni ostruenti o ulcerate.
Tuttavia, per indicazioni sull’operabilità, e sull’estensione locale e sistemica della patologia, la TC (e nello specifico l’idro-TC cheimpiega liquido per dilatare lo stomaco) è la prima scelta. Le tecniche chirurgiche di gastrectomia sono essenzialmente due: Billroth 1 e Billroth 2.
La prima prevede la rimozione del piloro e dell’antro, mentre la seconda prevede la rimozione anche della porzione del duodeno che contiene lo sbocco del dotto biliare comune (e in questo caso sarà necessario creare un nuovo sbocco per le vie biliari, ovvero una colecistoduodenostomia, creando un tratto duodenale separato).
La tecnica Billroth 1 è relativamente semplice con ottimi risultati, e con scarse evidenze di reflusso duodenogastrico; la tecnica Billroth 2, più invasiva e demolitiva, è raramente indicata, perché nei casi in cui il paziente si trova già in uno stadio terminale con una forma tumorale estremamente invasiva ed estesa, i rischi chirurgici sono elevati a fronte di una sopravvivenza limitata nel lungo periodo.
Tumori intestinali: adenocarcinomi nel cane e linfomi nel gatto
I tumori primari intestinali sono poco frequenti nel cane e nel gatto, e il loro comportamento, presentazione e approccio terapeutico sono molto diversi nelle due specie.
Nel cane le neoplasie in ordine decrescente di frequenza sono: adenocarcinomi, leiomiosarcomi-GIST (tumori gastrointestinali stromali), linfomi; nel gatto: linfomi (di gran lunga i più frequenti), adenocarcinomi, leiomiosarcomi-GIST (rarissimi).
La presentazione delle neoplasie intestinali maligne è molto varia: necrosi, ulcere anche perforanti con reazione omentale, nel gatto spesso un tumore primario mucosale nodulare con a distanza lesioni satelliti sulla mucosa, sul meso e sul peritoneo con possibile calcinosi addominale, coinvolgimento dei linfonodi tributari ecc.
Il cane e il gatto presentano differenze sostanziali per quanto riguarda i linfomi, con il primo in cui sono molto spesso multicentrici, e con il secondo in cui sono frequentemente addominali (milza, rene, intestino, fegato, stomaco, linfonodi, o loro combinazioni). L’indicazione chirurgica nei casi di linfoma è limitata quasi esclusivamente ai linfomi ad alto grado.
Esiste poi una particolare tipologia di tumori non così infrequenti: i tumori gastrointestinali stromali (GIST). Queste neoplasie non sono distinguibili istologicamente dai sarcomi, se non con una colorazione immunoistochimica specifica con positività alla proteina KIT (CD117), la stessa espressa dai mastocitomi. Differenziare queste neoplasie non è marginale poiché un GIST, come tutti i tumori che presentano il CD117 possono essere trattati efficacemente con il toceranib, un inibitore del recettore tirosin-chinasico.
La TC è ancora una volta molto utile perché dà una idea più accurata dell’estensione del tumore, locale, metastatica, o su eventuali calcinosi addominali. In TC si rende molto evidente il differente andamento di accrescimento delle neoplasie intestinali, divisibili essenzialmente in tumori con accrescimento concentrico (in sezione trasversale appaiono come una ciambella molto spessa e con lume ridotto) ed eccentrico (con lume conservato con “qualcosa attaccato fuori”).
Nel caso di un tumore a crescita concentrica si è probabilmente di fronte a un carcinoma con tendenza all’occlusione, che corrisponde anche al sintomo preponderante, nel caso di uno a crescita eccentrica ci sono invece alte probabilità che sia un tumore mesenchimale come un sarcoma ovvero leiomiomi e leiomiosarcomi.
Dott. Giorgio Romanelli
Tutti i tumori intestinali, dopo gli accertamenti diagnostici per immagini, vanno esplorati in laparotomia per avere un’idea precisa e accurata dell’operabilità, tale occasione è poi utile per il prelievo di biopsie in sicurezza di ogni lesione visualizzata rispetto a un campionamento transaddominale con rischio di rottura intestinale accidentale.
Il dott. Romanelli si è poi soffermato sui tumori del cieco, quasi esclusivamente mesenchimali, e che hanno una caratteristica: si perforano molto spesso con gravi conseguenze sistemiche. Grazie alla semplicità e alla scarsa funzione di questa piccola porzione intestinale nel cane e nel gatto (non presenta una vera e propria valvola ma solo una giunzione ileo-cecale) la tiflectomia è relativamente semplice e priva di conseguenze, soprattutto se non si è costretti ad asportare la giunzione con effetti benefici sulla qualità delle feci.
Infine, per quanto riguarda i tumori rettali, il sintomo principe è la stipsi, e risulta quindi importante differenziarli da altri con sintomatologia simile, come i tumori del bacino.
Consigli pratici in sala chirurgica
Soprattutto nei gatti la presentazione di tumori intestinali con lesioni satelliti mucosali anche a distanza dalla massa primaria è frequente, e questa è una delle cause più comuni di recidiva poiché spesso si asporta solo una parte dell’intestino (con margini puliti) ma si lasciano in sede altre lesioni. Il consiglio è di impiegare almeno 5 cm di margine dalla lesione principale.
Nelle enterectomie le complicanze dovute a perdite di materiale luminale sono molto gravi, per cui è fondamentale realizzare una chiusura perfetta dei monconi intestinali. I primi punti di sutura divengono quindi fondamentali: il primo punto è sul bordo mesenterico, il secondo su quello antimesenterico, poi seguono gli altri. Questo è importante soprattutto nei gatti sovrappeso-obesi in cui il grasso mesenterico non permette una visualizzazione ottimale della linea di sutura.
Per compensare le differenze di diametro tra due monconi intestinali ci sono essenzialmente due metodi: eseguire una sutura obliqua completa, oppure una obliqua parziale in modo da ridurre il lume maggiore per un tratto (con sutura che chiude parte del moncone in senso obliquo spiovente nella direzione del transito delle ingesta) e suturare i due monconi che si ritrovano con un lume simile. In quest’ultimo caso bisogna fare estrema attenzione alla porzione di sutura centrale perché appone non due ma tre margini.
Il foro mesenterico conseguente all’enterectomia non si sutura se è molto ampio, ma se è molto piccolo sì, prestando attenzione a non comprendere i vasi nella sutura.
In laboratorio è utile inviare la biopsia del tratto con lesione principale e quello con i margini, non è necessario inviare tutto il tratto asportato.
La chirurgia nei linfomi non è sempre controindicata, anzi, è necessaria se il paziente non risponde al trattamento chemioterapico o se è presente una perforazione. È bene ricordare poi che nei gatti con presentazione metastatica la sopravvivenza dopo enterectomia può essere anche superiore ai 12 mesi.
