Un Bulldog inglese maschio intero di 4,5 mesi di età (adottato all’età di 2 mesi e mezzo) e 20 kg di peso è stato riferito per sospetta persistenza del dotto arterioso a seguito di una visita di routine dal medico veterinario curante (auscultazione di un soffio cardiaco). I proprietari non hanno notato anomalie di rilievo nel loro cane, a parte una notevole stanchezza a fine giornata.
Esame clinico
Alla visita clinica effettuata al momento del ricovero l’animale si presenta in buone condizioni generali. Le anomalie evidenziate in questa occasione sono una stenosi delle narici, compatibile con la razza, e la presenza di un soffio cardiaco sistolico-diastolico basale sinistro di grado 5/6 all’auscultazione dell’area cardiaca. Data la giovane età del soggetto e l’auscultazione cardiaca caratteristica, si sospetta una patologia congenita con persistenza del dotto arterioso.
Esami complementari
Dagli esami ematologici (emocromocitometrico con formula, biochimico esteso) non è emersa alcuna anomalia significativa; mentre una successiva ecocardiografia permette di identificare il dotto arterioso. La modalità color-Doppler rivela un flusso continuo e turbolento a livello del dotto arterioso e all’interno dell’arteria polmonare post-valvolare (shunt di tipo sinistro-destro), con associata una lieve insufficienza polmonare.
In modalità Doppler spettrale, viene osservato un flusso sistolico-diastolico patognomonico quando la sonda è posizionata davanti al dotto arterioso (in asse corto transaortico parasternale destro). I risultati degli esami complementari supportano quindi l’ipotesi di uno shunt sinistro-destro secondario alla persistenza del dotto arterioso.
Il trattamento chirurgico
La gestione chirurgica del caso viene pianificata dieci giorni più tardi. All’accettazione viene eseguita un’ecocardiografia, che risulta invariata rispetto alla precedente. Viene quindi posizionato un catetere endovenoso periferico; l’anestesia generale viene realizzata con metadone (0,2 mg/kg), poi diazepam (0,2 mg/kg) associato a propofol (dose a effetto per via endovenosa lenta). Dopo l’intubazione endotracheale, l’anestesia viene mantenuta con isoflurano in ossigeno al 100%.
La tecnica chirurgica scelta è mininvasiva, e consiste nel chiudere il dotto arterioso per via endovascolare mediante il dispositivo Amplatz® Canine Duct Occluder (ACDO), sotto controllo fluoroscopico. Questo dispositivo è composto da due dischi in rete di nitinol. Per l’operazione, all’inizio della procedura viene inserito un catetere marcatore nell’esofago.
L’animale viene posizionato in decubito laterale destro e, dopo isolamento chirurgico, si procede all’approccio all’arteria femorale destra. Una prima guaina vascolare da 5 Fr con dilatatore viene introdotta nell’arteria femorale, per consentire poi il passaggio di una guaina vascolare di diametro maggiore (7 Fr), che viene quindi fatta avanzare nell’aorta toracica distalmente al dotto arterioso.
Viene eseguita una prima angiografia utilizzando un mezzo di contrasto iodato (1-1,5 ml/kg), che consente di visualizzare il tipo di dotto arterioso (IIa) e di effettuare le misurazioni per il resto della procedura.
Classificazione del dotto arterioso
- Tipo I: restringimento progressivo del dotto arterioso dall’aorta verso il tronco polmonare senza brusca variazione di diametro del dotto.
- Tipo IIa: parte prossimale del dotto arterioso di dimensioni costanti, poi restringimento improvviso all’inserzione nel tronco polmonare.
- Tipo IIb: dotto arterioso conico con restringimento distale improvviso appena prima della sua inserzione nel tronco polmonare.
- Tipo III: dotto arterioso di aspetto tubulare senza restringimento del diametro duttale (< 8% dei casi, sovrarappresentati i Pastori tedeschi).
La guaina vascolare e il suo dilatatore vengono fatti avanzare nel canale fino all’ingresso dell’arteria polmonare. Il dispositivo ACDO viene posizionato dopo la rimozione del dilatatore. Il disco distale piatto viene rilasciato per primo a livello di ostio polmonare, poi il disco prossimale viene rilasciato nel bulbo duttale. La stabilità e la localizzazione dell’Amplatz vengono verificate mediante un’angiografia di controllo, dopodiché il dispositivo viene sganciato dal sistema di rilascio mediante rotazione in senso antiorario.
La guaina vascolare viene rimossa, l’arteria femorale viene suturata prossimalmente e distalmente e il piano cutaneo viene chiuso in modo convenzionale.
Una radiografia del torace viene eseguita subito dopo l’intervento e 24 ore dopo per verificare la posizione del dispositivo e l’assenza di migrazione. Il soffio sistolico-diastolico non è più udibile all’auscultazione cardiaca. Le cure postoperatorie comprendono una riduzione progressiva dell’analgesia (passaggio a buprenorfina, 20 μg/kg EV ogni 6 ore), il prosieguo della fluidoterapia a dosaggio di mantenimento (Ringer lattato 2 ml/kg/h) e una terapia antibiotica per via endovenosa (cefazolina 20 mg/kg EV ogni 8 ore).
Dopo la dimissione dall’ospedale, la terapia antibiotica viene continuata per tre settimane (cefazolina 15 mg/kg, due volte al dì) e viene raccomandato che l’animale venga tenuto a riposo stretto e, se possibile, che durante le tre settimane successive il cane non sia sottoposto a interventi chirurgici e non si ferisca, per ridurre al minimo i rischi di infezione del dispositivo ACDO.
Follow-up
L’animale mostra, a distanza di 4 mesi dall’intervento, una convalescenza molto buona e rapida. Il dispositivo ACDO è ben posizionato sulla radiografia del torace di controllo e l’auscultazione cardiaca rimane invariata. L’ecocardiografia di controllo evidenzia un’occlusione completa del dotto arterioso, assenza di flusso duttale residuo, con nonostante tutto la persistenza di una lieve insufficienza polmonare che si manifesta clinicamente con un soffio sistolico basale sinistro di grado da 1/6 a 2/6.
Il dotto arterioso pervio nel cane
Il dotto arterioso nel cane è, in origine, una comunicazione vascolare fetale che collega l’aorta discendente e il tronco polmonare, consentendo al sangue di aggirare il territorio polmonare non funzionante. Normalmente, con l’aumento della pressione parziale di ossigeno e la diminuzione delle prostaglandine, si chiude pochi giorni dopo la nascita, andando a formare il legamento arterioso. In caso contrario, si verifica la persistenza del dotto arterioso, principale causa di cardiopatia congenita nel cane.
Le femmine sono sovrarappresentate (75%), così come i cani di piccola taglia (tra cui Barboncini e Yorkshire terrier) e i cani da pastore (tra cui il Pastore delle Shetland). Gli shunt sono per lo più del tipo sinistro-destro. Nella maggior parte dei casi (60-70%) i cani sono asintomatici; quando sono presenti sintomi, questi sono rappresentati da segni di insufficienza cardiaca congestizia.
La scelta della tecnica chirurgica dipende dalla morfologia del dotto arterioso (tipi I, IIa, IIb, III) e dalle dimensioni dell’animale. Il vantaggio principale delle nuove tecniche di occlusione per via endovascolare è la riduzione del dolore postoperatorio (la procedura è molto meno invasiva) e della durata della degenza. Il dispositivo ACDO è il trattamento di scelta per la chiusura del dotto arterioso nel cane grazie alla sua facilità d’uso, al minor rischio di embolia associato (5%) e alla sua capacità di occlusione molto buona (solo il 3% flusso duttale residuo).
Questa tecnica è tuttavia controindicata in caso di lesione di tipo III (mancanza di stabilità e rischio di embolia, perché le pareti del canale restano parallele per tutto il suo tragitto), e nei cani di peso inferiore a 3-4 kg (per l’esiguo diametro dell’arteria femorale).
In assenza di intervento chirurgico su un dotto arterioso di tipo sinistro-destro, la prognosi dell’animale è infausta, con una mortalità descritta del 65% durante il primo anno. In caso contrario, la chirurgia è risolutiva.
Per approfondire:
- Achen SE, Miller MW, Gordon SG, Saunders AB, Roland RM, Drourr LT. Transarterial ductal occlusion with the Amplatzer vascular plug in 31 dogs. J Vet Intern Med. 2008; 22(6):1348-52. doi: 10.1111/j.1939-1676.2008.0185.x.
- Blossom JE, Bright JM, Griffiths LG. Transvenous occlusion of patent ductus arteriosus in 56 consecutive dogs. J Vet Cardiol. 2010;12(2):75-84. doi: 10.1016/j.jvc.2010.04.002.
- Goodrich KR, Kyles AE, Kass PH, Campbell F. Retrospective comparison of surgical ligation and transarterial catheter occlusion for treatment of patent ductus arteriosus in two hundred and four dogs (1993-2003). Vet Surg. 2007;36(1):43-9. doi: 10.1111/j.1532- 950X.2007.00233.x.
- Gordon SG, Saunders AB, Achen SE, Roland RM, Drourr LT, Hariu C, Miller MW. Transarterial ductal occlusion using the Amplatz Canine Duct Occluder in 40 dogs. J Vet Cardiol. 2010;12(2):85-92. doi: 10.1016/j.jvc.2010.04.004.
- Greet V, Bode EF, Dukes-McEwan J, Oliveira P, Connolly DJ, Sargent J. Clinical features and outcome of dogs and cats with bidirectional and continuous right-to-left shunting patent ductus arteriosus. J Vet Intern Med. 2021;35(2):780-788. doi: 10.1111/ jvim.16072.
- Hogan DF, Goldfeder GT. Transarterial correction of patent ductus arteriosus in small dogs with the Amplatz™ Vascular Plug 4: A pilot study. J Vet Cardiol. 2021;35:48-54. doi: 10.1016/j. jvc.2021.02.005.
- Hulsman AH, Breur JMPJ, Szatmári V. Low profile vascular plug for transarterial occlusion of patent ductus arteriosus in small dogs. J Vet Intern Med. 2021;35(1):98-106. doi: 10.1111/jvim.15966.
- Singh MK, Kittleson MD, Kass PH, Griffiths LG. Occlusion devices and approaches in canine patent ductus arteriosus: comparison of outcomes. J Vet Intern Med. 2012;26(1):85-92. doi: 10.1111/j.1939- 1676.2011.00859.x.
- Tobias AH, Stauthammer CD. Minimally invasive per-catheter occlusion and dilation procedures for congenital cardiovascular abnormalities in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010;40(4):581-603. doi: 10.1016/j.cvsm.2010.03.009.
