La rottura tracheale traumatica è rara nel gatto. Nella maggior parte dei casi viene descritta la comparsa di un disagio respiratorio progressivo, nel giro delle due o tre settimane che seguono il trauma, legato alla stenosi secondaria della trachea.
Casi più rari presentano una forma di distress respiratorio acuto conseguente a una rottura tracheale più grave, come illustrato in questo articolo.
Segnalamento e anamnesi
Una gatta Europea, sterilizzata, di 1 anno di vita è stata condotta a visita per una dispnea importante associata a insorgenza improvvisa di emottisi. La gatta vive indoor con accesso all’esterno. È in regola con le vaccinazioni e correttamente sverminata. Non viene riportato alcun antecedente medico o chirurgico.
Visita clinica
Al momento del ricovero, la gatta è normotermica, con mucose orali leggermente cianotiche e con tempo di riempimento capillare inferiore ai due secondi. In ortopnea, a bocca aperta, l’animale presenta una dispnea restrittiva associata a discordanza. Si notano una polipnea significativa (frequenza respiratoria di 60 atti al minuto) e tosse intermittente produttiva.
L’auscultazione respiratoria rivela un sibilo nella regione tracheale e crepitii nell’area dei lobi polmonari ventrali. L’auscultazione cardiaca evidenzia una frequenza di 160 bpm senza disturbi del ritmo né soffio associato. Nelle regioni cervicale e toracica viene rilevato un importante enfisema sottocutaneo, mentre non sono presenti lesioni evidenti a livello del collo o del torace.
L’emottisi descritta dal proprietario non è più osservabile, e l’animale presenta anche una lieve esoftalmia all’occhio destro, probabilmente causata da un ematoma retroorbitale. Il resto dell’esame clinico è normale.
Ipotesi diagnostiche
L’insorgenza improvvisa di distress respiratorio associato a enfisema sottocutaneo nella regione cervicale suggerisce in primo luogo una rottura delle vie aeree. Un enfisema secondario a morsicatura nella zona cervicale è tra le ipotesi, ma non è stata osservata alcuna ferita. Infine, data la sintomatoligia, l’enfisema conseguente a una rottura esofagea sembra improbabile.
Esami complementari
Imaging
Le radiografie del torace, eseguite in proiezione laterale destra e ventro-dorsale, rivelano un importante enfisema sottocutaneo nelle regioni cervicale e toracica. Viene riconosciuto uno pneumomediastino mediante la visualizzazione della parte dorsale della trachea, del tronco carotideo comune e dei muscoli lunghi del collo.
Viene inoltre osservato un pattern misto, di tipo alveolo-interstiziale, che interessa principalmente i lobi polmonari craniali e le parti declivi, e ciò lascia sospettare emorragie polmonari o raccolte di sangue nei lobi ventrali secondarie all’emottisi descritta, o persino atelettasie polmonari. L’estensione e la localizzazione delle lesioni suggeriscono una breccia tracheale cervicale o intratoracica.
Gestione medica ed esami ematologici
La gatta viene sottoposta a ossigenoterapia. Per limitare l’edema delle vie respiratorie viene somministrato desametasone alla dose di 0,1 mg/kg per via endovenosa. Per stabilizzare lo stato clinico della paziente è stata instaurata terapia analgesica a base di morfina (in ragione di 0,1 mg/kg per via sottocutanea).
Per valutare le perdite ematiche viene eseguito un esame emocromocitometrico con formula, che non rivela alcuna anomalia ad eccezione di neutrofilia (ad un valore di 17 x 109 per litro; intervallo normale 2,5-12,5 x 109/l) che può essere conseguenza di una neutrofilia da stress. Poiché la cianosi e la dispnea migliorano con il trattamento messo in atto, viene proposta una tracheoscopia quattro ore dopo il ricovero per valutare il grado della lesione tracheale.
Tracheoscopia
La gatta viene anestetizzata con una premedicazione a base di medetomidina alla dose di 20 μg/kg per via endovenosa, seguita da induzione con ketamina, alla dose di 5 mg/kg per via endovenosa. Per garantire un’ossigenoterapia ottimale, viene posizionata una fonte di ossigeno a livello del canale operativo del broncoscopio.
La fibroscopia rivela la presenza di una rottura tracheale completa e importante, situata a 2 cm dalla carena bronchiale.
La distanza valutata tra le due estremità tracheali è di 1 cm. Una pseudomembrana emorragica sembra garantire la continuità tracheale.
Diagnosi
Viene diagnosticata una rottura tracheale completa cranialmente alla carena bronchiale. Date le lesioni identificate e la significativa difficoltà respiratoria dell’animale, al proprietario viene proposto di consentire un intervento chirurgico urgente per il gatto, consistente nell’anastomosi termino-terminale della trachea tramite toracotomia intercostale.
Gestione chirurgica
L’intubazione endotracheale viene eseguita utilizzando un tracheotubo dal diametro di 3,5 mm, e viene attivata l’anestesia gassosa con una miscela di isoflurano e ossigeno in ventilazione assistita controllata. Nella fase di preparazione chirurgica, poiché cianosi e dispnea si aggravano nettamente, viene eseguito un esame radiografico del torace.
Le radiografie rivelano uno pneumotorace importante, compatibile con pneumotorace iperteso, che si è verificato in seguito alla ventilazione assistita dell’animale, probabilmente secondariamente alla rottura della pseudomembrana mediastinica. Viene dunque praticata una toracocentesi seguita da aspirazione continua che consente di stabilizzare le condizioni della gatta durante la preparazione chirurgica.
L’animale viene posizionato in decubito laterale sinistro e viene eseguita una toracotomia intercostale destra a livello del quarto spazio intercostale, evidenziando la lesione mediastinica. Vengono identificati i nervi laringeo, vago e frenico destro, la vena cava craniale, la vena azygos e l’esofago. Dopo una trazione parziale del tubo endotracheale, la rottura tracheale viene localizzata e viene eseguito un rapido debridement della pseudomembrana per liberare gli anelli tracheali delle parti distale e prossimale. Il tracheotubo viene quindi spinto nuovamente nell’estremità distale della trachea per consentire un’adeguata ventilazione dell’animale durante la ricostruzione della trachea.
L’anastomosi viene realizzata mediante punti di sutura semplici con monofilamento riassorbibile (decimale 2), con i nodi extraluminali, avendo cura di appoggiarsi sugli anelli tracheali. Viene prelevato un patch muscolare dal muscolo grande dorsale (facilmente accessibile tramite la via d’accesso toracotomica), che viene utilizzato per circondare l’anastomosi termino-terminale al fine di aumentarne la tenuta.
Infine, il sito viene irrigato con una soluzione sterile tiepida per rilevare la presenza di bolle d’aria, indice di una possibile perdita. Viene posizionato un drenaggio toracico e la breccia toracica viene suturata in modo classico.
Decorso postoperatorio
Follow up nell’immediato postoperatorio
Viene eseguito un esame radiografico postoperatorio per verificare l’assenza di pneumotorace residuale e il corretto posizionamento del drenaggio toracico, che risulta appropriato. È presente uno pneumotorace residuale in piccola quantità e si osserva un addensamento dei lobi polmonari craniali.
Durante la fase di risveglio il gatto viene mantenuto in ossigenoterapia, sospesa gradualmente. Viene applicato mezzo patch di fentanil, in associazione a terapia antibiotica (cefalexina alla dose di 30 mg/kg bid per via intramuscolare) e al prosieguo della terapia corticosteroidea (con desametasone alla dose di 0,1 mg/kg al giorno).
Il drenaggio viene rimosso 24 ore dopo l’intervento a causa della sua scarsa produzione.
Dopo cinque giorni di ricovero, la gatta rimane leggermente dispnoica. Una nuova radiografia del torace mostra un significativo riassorbimento dello pneumomediastino e dell’enfisema sottocutaneo.
L’animale viene restituito al proprietario con istruzioni di confinamento stretto, terapia antibiotica (cefalexina alla dose di 30 mg/kg due volte al giorno per via orale per sei giorni) e terapia corticosteroidea (prednisolone alla dose di 0,5 mg/kg al giorno per sei giorni).
Follow-up 24 ore dopo le dimissioni
La gatta è stata nuovamente visitata d’urgenza 24 ore dopo la dimissione a causa di una grave dispnea, comparsa dopo una manovra di contenzione necessaria all’assunzione dei farmaci.
Si presenta in stato di shock, con temperatura corporea di 36,7 °C, mucose cianotiche e presenza, nuovamente, di un importante enfisema sottocutaneo. Dopo aver instaurato l’ossigenoterapia per stabilizzare l’animale viene eseguito un esame radiografico del torace, che evidenzia un importante pneumotorace, lesioni da consolidamento compatibili con atelettasia polmonare e un enfisema sottocutaneo.
Dopo un’iniezione di butorfanolo (alla dose di 0,1 mg/ kg), viene aspirato lo pneumotorace e si raccolgono 120 ml di aria. Con il miglioramento della frequenza respiratoria e della cianosi, la gatta viene lasciata in ossigenoterapia.
Il giorno successivo, un esame radiografico di controllo non evidenzia alcuna recidiva dello pneumotorace, dunque non vengono previsti ulteriori interventi. La gatta viene tenuta ricoverata per altri cinque giorni per somministrarle la terapia medica (desametasone alla dose di 0,1 mg/kg al giorno e cefalexina alla dose di 30 mg/kg bid per via orale) e per garantire il riposo assoluto.
Follow up a lungo termine
La gatta è stata restituita al suo proprietario undici giorni dopo l’intervento chirurgico. L’esame clinico è risultato normale e ha confermato la scomparsa della dispnea. L’auscultazione respiratoria non rivela sibili tracheali. L’esame radiografico del torace mostra la quasi completa scomparsa dell’enfisema sottocutaneo e il completo riassorbimento di pneumotorace e pneumomediastino.
Viene notata una stenosi a livello del vecchio sito di rottura tracheale. Tale addensamento a livello della trachea può essere anche legato alla presenza del patch muscolare che circonda la trachea (vedere foto 7a e 7b).
Una tracheoscopia di controllo avrebbe permesso di oggettivare il grado della stenosi, ma considerata l’assenza di conseguenze cliniche e il costo dell’esame, il proprietario non ha dato il consenso ad eseguirlo. Un mese e mezzo dopo l’operazione, la gatta non presentava più alcun segno clinico e a distanza di due anni conduce una vita normale.
Rottura tracheale nel gatto: l’eziologia
Rottura tracheale traumatica
Con solo una trentina di casi segnalati dal 1972, la rottura tracheale non iatrogena è una lesione rara nel gatto. Sempre di origine traumatica, tale rottura si verifica in caso di iperestensione accidentale della testa e del collo. Il sito di rottura si colloca più spesso tra 1 e 4 cm cranialmente alla carena bronchiale, come è stato osservato in questo caso durante l’endoscopia.
Nell’uomo, la rottura della trachea è conseguente a trauma toracico a glottide chiusa (caduta, shock). Quando la glottide è chiusa, l’iperpressione toracica dell’aria polmonare provoca una rottura tracheale generalmente a 2,5 cm dalla carena bronchiale, zona di fragilità meccanica della trachea.
Nel gatto la rottura tracheale si presenta in due forme cliniche distinte: una forma acuta con dispnea grave, come nel caso descritto, e una forma cronica con difficoltà respiratoria progressiva che evolve nell’arco di diversi giorni dopo l’insorgenza del trauma. In una serie di sette casi di rottura tracheale, solo un gatto è stato visitato dopo il trauma, mentre gli altri sei sono stati presentati tra una e tre settimane più tardi.
In un altro studio (sedici casi di rottura tracheale) l’intervallo di tempo tra il trauma e la diagnosi è stato in media di 12,5 giorni. Spesso, in questi ultimi casi, la rottura risulta solo parziale ed è la stenosi cicatriziale secondaria a indurre la comparsa di dispnea e a costituire motivo di consulto medico.
D’altro canto, la comparsa di enfisema sottocutaneo descritta in due casi non iatrogeni, come nella gatta del caso in questione, trae origine da una rottura tracheale importante associata a lacerazione dei tessuti peritracheali. In questi casi la dispnea è improvvisamente grave, con rischi di rapido decesso. Tale segno clinico, facilmente individuabile all’esame obiettivo generale, dev’essere pertanto considerato un indice della gravità.
Rottura tracheale iatrogena
È stata segnalata anche la rottura tracheale non traumatica e di origine iatrogena in seguito a intubazione endotracheale. La rottura si situa a livello della cuffia. Sperimentalmente, su un cadavere, una rottura tracheale si verifica a partire da 6 ml di aria insufflati nella cuffia. La media classica per garantire la corretta dilatazione del palloncino è di 1,6 ml +/- 0,7 ml. Secondo uno studio retrospettivo su venti casi di rottura tracheale secondaria a intubazione, tutti presentavano pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo. In questo studio, solo quattro gatti con dispnea grave sono stati operati.
Rottura tracheale nel gatto: gli esami complementari
Lo studio radiografico
L’esame radiografico del torace è talvolta diagnostico, quando la discontinuità tracheale può essere sottolineata dallo pneumomediastino. Nei casi gravi si osserva pneumomediastino, associato a enfisema sottocutaneo nella regione cervicale e all’ingresso del torace. Nel caso presentato, l’enfisema sottocutaneo e il pneumomediastino erano estremamente gravi. La tracheografia con mezzo di contrasto resta un esame indicato, ma presenta dei rischi che portano a sconsigliarla. La pericolosità di questa procedura e le difficoltà di interpretazione dovrebbero indurre a preferire un altro metodo diagnostico come la visualizzazione diretta per via endoscopica.
L’endoscopia tracheale
La tracheoscopia, che consente la visualizzazione diretta della lesione (rottura o stenosi secondaria) è l’esame di scelta, e dev’essere eseguito in anestesia con una procedura di breve durata. Nel caso presentato, la procedura di tracheoscopia (valutazione e conferma della lesione da rottura tracheale) ha richiesto meno di 30 secondi. L’ossigenoterapia attraverso il canale operativo aiuta a ridurre il rischio di ipossia.
La tomografia computerizzata
La TC è stata utilizzata per la prima volta nel 2008 per identificare e localizzare una rottura tracheale in un gatto, che era stata causata dall’intubazione durante un trattamento odontoiatrico. L’esame, effettuato in semplice sedazione, aveva permesso una diagnosi precisa dell’estensione della rottura tracheale e della sua localizzazione. Da allora, l’impiego della TC nelle rotture tracheali è rimasto scarsamente documentato in pubblicazioni più recenti.
Rottura tracheale nel gatto: il trattamento
La terapia medica
Il trattamento medico si basa sull’ossigenoterapia e su corticosteroidei a dosaggio antinfiammatorio. Questo protocollo migliora la dispnea, ma non consente sistematicamente il recupero completo, come nel caso descritto. Il rischio significativo di stenosi tracheale e la frequente recidiva della dispnea indirizzano spesso la scelta verso il trattamento chirurgico delle rotture tracheali traumatiche. Secondo uno studio condotto su venti casi di rottura iatrogena successiva all’intubazione (nel 70% dei casi per cure odontoiatriche), quindici animali che presentavano dispnea moderata sono stati trattati con successo con terapia medica.
La terapia chirurgica
L’intervento chirurgico resta il trattamento di scelta e i risultati sono eccellenti: il 91,3% dei casi non ha presentato recidiva di dispnea (21 gatti su 23 operati). Questo trattamento deve essere messo in atto il più presto possibile a causa della progressione della difficoltà respiratoria, della fibrosi e della stenosi secondaria. Nel caso descritto, la grave rottura tracheale e la dispnea persistente hanno spinto l’équipe sanitaria a prendere una decisione chirurgica di emergenza.
Il rischio anestetico è di grado 3 o 4 secondo la classificazione dell’American Society of Anesthesiologists (ASA). L’intervento viene eseguito mediante toracotomia intercostale destra, a livello del quarto spazio intercostale. Viene raccomandato di preparare un tubo endotracheale sterile per garantire una ventilazione adeguata durante la resezione degli anelli tracheali. Nel nostro caso, l’urgenza della situazione non ci ha permesso di anticipare questa preparazione.
In caso di stenosi tracheale è possibile una resezione della trachea. La trachea del gatto è composta da 37 a 43 anelli. Nel cane adulto viene praticata una resezione tra il 25 e il 50% della lunghezza della trachea. Sono disponibili pochi dati sui gatti, ma la resezione di 9-18 anelli tracheali sembra fattibile, empiricamente.
Secondo Wesley e Krahwinkel, la resezione di tre anelli in un caso di stenosi tracheale non ha causato alcuna complicazione. Dopo l’intervento resta consigliato il posizionamento di un drenaggio toracico. Nel caso di questa gatta, il drenaggio toracico è stato rimosso 24 ore dopo il posizionamento a causa della scarsa produzione.
Le complicanze postoperatorie
Complicanze postoperatorie sono legate principalmente a rischi di infezione e stenosi. L’infezione è dovuta a contaminazione intraoperatoria o a perdite nell’anastomosi. A tal proposito, viene consigliato di effettuare un test di tenuta stagna durante la procedura irrigando l’area con soluzione fisiologica. Nel caso descritto, è stato posizionato un patch muscolare per aumentare la tenuta dell’anastomosi.
Si raccomanda una terapia antibiotica per alcuni giorni dopo la procedura. La stenosi è una complicanza a medio termine. L’infezione e la tosse predispongono alla formazione di un granuloma infiammatorio che porta a questa complicanza. L’utilizzo di un monofilamento, di un ago atraumatico, di punti di sutura extraluminali e di corticosteroidi nella fase perioperatoria contribuisce a ridurre il rischio di stenosi.
Nel caso presentato, la radiografia eseguita undici giorni dopo l’intervento ha evidenziato una stenosi radiografica parziale senza alcuna rilevanza clinica per la gatta, anche a distanza di due anni dall’intervento.
Un caso di paralisi laringea è peraltro riportato da White. Quest’ultimo raccomanda di tagliare molto corti i capi dei punti di sutura, partendo dal presupposto che una lesione iatrogena del nervo laringeo ricorrente, irritato dalle suture della trachea, avrebbe causato questa paralisi laringea transitoria in un gatto.
I punti chiave:
- Nel gatto, in caso di distress respiratorio acuto associato a enfisema sottocutaneo e pneumomediastino, si deve sospettare la rottura della trachea.
- La diagnosi prevede l’esecuzione di radiografie del torace e di una tracheoscopia per valutare la gravità della lesione.
- Il trattamento di scelta consiste nell’intervento chirurgico. In caso di rottura completa della trachea, la grave difficoltà respiratoria richiede un’anastomosi tracheale urgente. In presenza di forme più croniche che evolvono verso una stenosi tracheale, risulta poi necessaria e più facilmente programmabile una resezione, associata ad anastomosi della trachea.
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