La sindrome brachicefalica ostruttiva delle vie respiratorie superiori (BAOS) può essere una vera e propria sfida quando si parla di correzioni chirurgiche come in questo caso clinico che segue passo passo l’intervento di stafiloplastica con asportazione dei diverticoli laringei.
Un Bouledogue francese maschio, di 2 anni, viene presentato per una visita in seguito a un deterioramento della funzione respiratoria. L’animale ha sempre sofferto di intolleranza all’esercizio con grave dispnea inspiratoria, ma ora è udibile un corneggio inspiratorio, anche a riposo. Il cane presenta tutti i giorni rigurgiti, esacerbati dall’eccitazione. La visita è motivata da una sincope verificatasi la settimana precedente dopo una fase di attività.
Il caso clinico
Esame clinico e approccio diagnostico
All’arrivo presso la struttura veterinaria, le condizioni generali dell’animale appaiono buone, a parte una moderata dispnea inspiratoria che si aggrava nel corso dell’esame.
L’auscultazione cardiaca non rivela alcuna anomalia. All’esame radiografico del torace, la trachea appare di dimensioni normali; non si notano segni di broncopolmonite o di ernia iatale.
L’esame endoscopico delle vie respiratorie e digestive effettuato in anestesia conferma la presenza di alcune componenti della sindrome respiratoria ostruttiva delle razze brachicefale:
- palato molle lungo e spesso che si incastra tra le aritenoidi
- eversione dei ventricoli laringei
- stenosi delle narici
Trattamento
Viene eseguito un accorciamento del palato molle (stafiloplastica) mediante un’incisione con lama fredda, in modo che la linea di sutura si trovi cranialmente al bordo caudale delle tonsille.
L’emostasi viene eseguita utilizzando una pinza bipolare. Il palato molle viene ricostruito mediante una sutura semplice con monofilamento riassorbibile.
Il cane viene quindi momentaneamente estubato e i ventricoli laringei vengono asportati mediante trazione e sezionamento con forbici Metzenbaum. Si esegue quindi una plastica a cuneo verticale delle narici, avendo cura di asportare quanta più cartilagine alare possibile (porzione ventrale della cartilagine nasale dorsolaterale) per ottenere un’apertura della narice laterale, ma anche caudalmente nella parte rostrale della cavità nasale.
Follow up
Viene posizionato un tubo nasotracheale per il risveglio del cane, rimosso dopo dodici ore di ricovero. L’animale viene restituito ai proprietari 24 ore dopo l’intervento, con l’ordine di mantenerlo a riposo rigoroso per quindici giorni.
Il cortisone viene somministrato alla dose di 0,5 mg/kg una volta al giorno per una settimana, poi in dosi decrescenti. Viene attuato un trattamento antiacido (omeprazolo alla dose di 1 mg/kg una volta al giorno per tre settimane) e antiemetico-procinetico (metoclopramide alla dose di 3 mg/kg due volte al giorno).
Il cane viene riesaminato due mesi dopo l’intervento. I proprietari segnalano la ripresa di una vita normale, con un residuo minimo di rumori respiratori durante i periodi di intensa attività e la virtuale scomparsa dei disturbi digestivi.
Epidemiologia della sindrome brachicefalica
La sindrome brachicefalica o sindrome ostruttiva delle vie aeree superiori (BAOS) colpisce principalmente il Carlino, il Bulldog e il Cavalier King Charles spaniel.
Gli animali vengono spesso presentati giovani, con possibile peggioramento clinico verso la mezza età. Quando questo peggioramento si manifesta più tardivamente, dopo i 7 o 8 anni in media, è importante verificare che alle malformazioni iniziali non sia associata alcuna anomalia acquisita (massa, collasso laringeo o tracheale, ecc.).
Gestione dell’emergenza
I cani affetti da questa sindrome presentano spesso dispnea inspiratoria esacerbata dalle condizioni esterne (temperatura estiva, eccitazione, gioco, spazio chiuso); in questi casi si può verificare una grave difficoltà respiratoria con uno stato di shock noto come “colpo di calore”.
In questo caso si osservano ipertermia, ipossia o ipercapnia con cianosi delle mucose e tachicardia. L’approccio a un animale in tale situazione comprende la gestione dello stress, dello shock e il ripristino della pervietà delle vie aeree.
Spesso è necessaria la sedazione o anche l’intubazione endotracheale per mettere in atto un’ossigenoterapia.
L’ipertermia viene trattata raffreddando lentamente e gradualmente il cane, mentre la somministrazione di corticosteroidi aiuta a ridurre l’edema laringeo.
Durante gli attacchi di dispnea inspiratoria può verificarsi edema polmonare non cardiogeno: la sua origine è poco conosciuta, ma la prognosi è riservata1.
Una volta stabilizzato l’animale, viene effettuato un esame radiografico del torace per escludere un’eventuale agenesia tracheale e per ricercare possibili segni di broncopolmonite1.
Atri sintomi comuni
Anche disturbi digestivi, come ipersalivazione, vomito e rigurgito, sono comuni negli animali con sindrome brachicefalica1.
Talvolta si trova associata alle malformazioni orofaringee un’ernia iatale, che deve essere indagata se questi segni persistono dopo la correzione chirurgica delle componenti respiratorie.
La diagnosi di BAOS può essere formulata a livello clinico anche con un esame del cavo orale eseguito in anestesia, a cui può essere abbinata la correzione chirurgica delle anomalie osservate.
Correzione chirurgica della BAOS
La resezione del palato molle può essere eseguita mediante laser, elettrobisturi o con la tecnica a lama fredda, nel qual caso è auspicabile la coagulazione bipolare1.
La plastica delle narici deve essere sistematica, poiché il flusso d’aria che la attraversa è direttamente proporzionale al raggio della narice elevato alla quarta: un aumento anche minimo dell’apertura nasale si traduce quindi in un netto miglioramento clinico1.
In alcuni cani brachicefali, le tonsille occupano un posto importante nella cavità orale e contribuiscono a ostacolare il passaggio dell’aria; in questi casi all’intervento è associata una tonsillectomia bilaterale1.
Complicanze e prognosi
La complicazione più comune del trattamento chirurgico della sindrome brachicefalica è il peggioramento postoperatorio della dispnea inspiratoria, derivante dall’edema dei tessuti faringei e laringei; questo fenomeno si può alleviare con una somministrazione intraoperatoria e postoperatoria di cortisone.
È possibile posizionare un tubo endotracheale per assicurare l’ossigenoterapia durante la fase di risveglio; tuttavia, la sonda potrebbe contribuire al mantenimento dell’infiammazione a livello locale e il suo utilizzo deve quindi essere adattato caso per caso2.
L’animale non deve né bere né mangiare prima della rimozione del tubo, poiché il rischio di un’aspirazione di materiali estranei aumenta significativamente1.
Le complicazioni gravi, che richiedono l’ossigenazione, si verificano più spesso durante le 24 ore successive all’intervento, durante questo periodo è quindi auspicabile un monitoraggio speciale. Tuttavia, un recente studio segnala, per gli animali più ansiosi, la rilevanza di tornare a casa il giorno stesso.
I proprietari devono essere avvertiti che i segni clinici possono persistere o addirittura peggiorare durante questa fase di convalescenza.
Le complicanze postoperatorie aumentano con l’età dell’animale2.
La prognosi dopo questo tipo di intervento è buona, ma i risultati definitivi si osservano solo dopo alcune settimane, dopo la riduzione dell’infiammazione dei tessuti.
- Johnston SA, Tobias KM. Palate. In: Veterinary Surgery: Small Animal, 2nd edition. Elsevier Saunders. 2017:1935-1946.
- Lindsay B, Cook D, Wetzel JM et coll. Brachycephalic airway syndrome: management of post-operative respiratory complications in 248 dogs. Aust. Vet. J. 2020;98(5):173-180.
